子宮直腸窩子宮內(nèi)膜樣腺癌1例

楊 李，周 丹（南京明基醫(yī)院放射科 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院，江蘇 南京 210019）

病例女，50歲，絕經(jīng)1年余，既往月經(jīng)規(guī)律，絕經(jīng)后無(wú)陰道出血史，無(wú)手術(shù)史。體檢婦科超聲發(fā)現(xiàn)宮頸偏右后壁見(jiàn)范圍約73 mm×44 mm的液性暗區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，壁稍厚，可見(jiàn)分隔，內(nèi)透聲差，內(nèi)見(jiàn)實(shí)性中等回聲，CDFI示實(shí)性部分可見(jiàn)血流信號(hào)（圖1）。腫瘤標(biāo)志物AFP、CA153、CA125、CA199、CEA、SCC未見(jiàn)異常。入院后行盆腔CT平掃+增強(qiáng)，子宮直腸窩內(nèi)見(jiàn)大小約64 mm×55 mm×42 mm囊實(shí)性腫塊 （圖2），增強(qiáng)后實(shí)性成分明顯強(qiáng)化（圖3～5），液性無(wú)強(qiáng)化區(qū)CT值37 HU，病灶與直腸右側(cè)壁及子宮分界不清。纖維腸鏡未見(jiàn)異常。

手術(shù)及病理檢查：行“盆腔腫瘤切除術(shù)+全子宮切除+雙側(cè)輸卵管及卵巢切除術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)腹盆腔少量黃色積液，子宮右后方一直徑約7 cm包塊，表面黑褐色，與子宮后壁及右側(cè)壁、直腸致密粘連，盆腔淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大。子宮略大，形態(tài)不規(guī)則，雙側(cè)卵巢及雙側(cè)輸卵管外觀無(wú)明顯異常。剝除過(guò)程中腫瘤破裂，內(nèi)見(jiàn)褐色液體及菜花狀壞死組織。病理（圖6）為子宮直腸窩子宮內(nèi)膜樣腺癌 （Endometrioid adenocarcinoma，EAC），直腸病灶為癌種植，子宮未見(jiàn)癌組織累及，雙側(cè)輸卵管及卵巢均未見(jiàn)癌累及，淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。

討論子宮直腸窩原發(fā)性EAC是盆腔原發(fā)惡性腫瘤的罕見(jiàn)類(lèi)型[1]。EAC的組織起源可能為：①殘存的胚胎殘跡；②體腔上皮化生；③子宮內(nèi)膜經(jīng)淋巴或血管擴(kuò)散等[1]。該患者雙側(cè)卵巢及子宮未發(fā)現(xiàn)異常，無(wú)手術(shù)史，而子宮直腸窩發(fā)生EAC，考慮為異位的子宮內(nèi)膜惡變而來(lái)。子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMs）是一種常見(jiàn)的良性婦科疾病，在生育期婦女的發(fā)病率為10%～25%[2]。EMs惡變罕見(jiàn)但臨床意義重大，發(fā)生于1%的EMs婦女[2]。其中79%惡變發(fā)生于卵巢[3]，21%發(fā)生于性腺外部位：子宮直腸窩 （36%）、結(jié)腸直腸（11%）、膀胱（9%）、陰道（7%）、盆腔韌帶（4%）、臍（4%）、子宮頸 （4%）和輸卵管 （4%）等[4]。EMs惡變的5年生存率為82.15%[5]，發(fā)生于子宮直腸窩的臨床表現(xiàn)為腹痛、便秘或大便形狀發(fā)生改變。EMs惡變的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①惡性成分與良性EMs并存、相連；②無(wú)其它原發(fā)灶，癌發(fā)生于EMs中，非其它腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移；③組織學(xué)類(lèi)型與EMs起源相一致[6]。子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌較常見(jiàn)，漿液性癌、黏液性癌和腺肉瘤少見(jiàn)[7]。治療一般為手術(shù)切除，輔以放化療。

EAC較大時(shí)，CT上可見(jiàn)不同程度囊變、壞死。病灶較小時(shí)增強(qiáng)掃描腫塊囊變不明顯。CT平掃與增強(qiáng)對(duì)比，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化部分在平掃時(shí)CT值不同程度高于膀胱內(nèi)尿液CT值，同一腫塊不同囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化區(qū)CT值可以不同，腫瘤外觀呈類(lèi)圓形或分葉狀，部分為實(shí)性，部分為囊性，囊內(nèi)為棕色黏稠液體或草黃色液體，多伴陳舊性出血，所以CT值較水或尿液高，且密度可不等。出現(xiàn)囊實(shí)混合性病灶、囊液T1WI呈等或高信號(hào)、惡性外觀等3個(gè)征象時(shí)，診斷EAC的準(zhǔn)確率較高[8]。本例患者未做磁共振檢查。

圖1 超聲：宮頸偏右后壁見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，壁稍厚，可見(jiàn)分隔，內(nèi)透聲差，內(nèi)見(jiàn)實(shí)性中等回聲，CDFI示實(shí)性部分可見(jiàn)血流信號(hào)。圖2 CT軸位平掃：子宮直腸窩內(nèi)見(jiàn)囊實(shí)性腫塊（直角箭頭），邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，與直腸（右側(cè)箭頭）右側(cè)壁及子宮（左側(cè)箭頭）分界不清。圖3～5 CT軸位增強(qiáng)腫瘤實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，液性無(wú)強(qiáng)化區(qū)CT值37 HU。圖6 組織病理學(xué)（HE染色）：子宮直腸窩子宮內(nèi)膜樣腺癌。

子宮直腸窩EAC需與其它腫瘤相鑒別。婦女子宮直腸窩腫瘤可起源于子宮、宮頸、卵巢、輸卵管、腹膜等[9]。磁共振通常用于此類(lèi)病變的檢查，準(zhǔn)確定位有助于準(zhǔn)確診斷。子宮來(lái)源：①子宮內(nèi)膜癌，發(fā)生于子宮腔內(nèi)，可向?qū)m腔外生長(zhǎng)，MR圖像上T1WI中到低信號(hào)，T2WI低信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期腫瘤強(qiáng)化程度低于子宮肌層，延遲期與肌層強(qiáng)化相仿。②漿膜下子宮肌瘤，邊界清晰，T2WI視囊變、壞死、出血情況而有不同的信號(hào)表現(xiàn)。T1WI相對(duì)于子宮肌層呈等信號(hào)，注射造影劑后有強(qiáng)化。③子宮頸鱗狀細(xì)胞癌，T1WI等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，有強(qiáng)化。卵巢來(lái)源：①透明細(xì)胞腺癌，好發(fā)于卵巢，腫瘤包括實(shí)性和囊性成分，多數(shù)為單房囊性腫塊。囊性成分在T2WI呈高信號(hào)，在T1WI上信號(hào)多樣，實(shí)性成分有強(qiáng)化。②囊腺癌，為囊實(shí)混合性腫塊，囊性成分表現(xiàn)為水樣信號(hào)，實(shí)性成分及分隔有強(qiáng)化。腸道來(lái)源：①直腸癌，表現(xiàn)為直腸腫塊，可突破漿膜層向外生長(zhǎng)，T1WI相對(duì)于直腸呈等信號(hào)，在T2WI呈高信號(hào)，有強(qiáng)化。②間質(zhì)瘤，在T2WI呈等信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，顯著強(qiáng)化。腹膜來(lái)源：①多囊皮瘤是一種罕見(jiàn)的腫瘤，主要發(fā)生在育齡婦女，表現(xiàn)為薄壁多囊病變，T1WI為中等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，薄壁輕度強(qiáng)化。②腹膜假黏液瘤，典型表現(xiàn)為多囊腫塊，類(lèi)似多囊間皮瘤。軟組織腫瘤：脂肪肉瘤，盆腔罕見(jiàn)，在MR上，脂肪肉瘤隨腫瘤級(jí)別不同而表現(xiàn)不同，脂肪成分在T1WI、T2WI均為高信號(hào)，其余實(shí)性成分可見(jiàn)強(qiáng)化。在沒(méi)有脂肪的情況下，脂肪肉瘤不易與其他軟組織腫瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)。轉(zhuǎn)移瘤，需有原發(fā)灶，轉(zhuǎn)移瘤特點(diǎn)根據(jù)原發(fā)腫瘤而定。

總之，子宮直腸窩原發(fā)性EAC罕見(jiàn)，影像表現(xiàn)為囊實(shí)混合性病灶、囊液T1WI呈等或高信號(hào)、囊液成分CT值較水或尿液高、惡性外觀等征象時(shí)，對(duì)臨床診斷EAC有提示作用，有助于臨床擬定診療計(jì)劃，使患者得到更適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>