急性淋巴細胞白血病化療后弓形蟲腦病影像表現1例

肖伶俐，劉秀鋒，吳曉玲，黃 飚

（1.華南理工大學醫學院，廣東 廣州 510006；2.華南理工大學附屬廣東省人民醫院放射科，廣東 廣州 510080）

病例男，21歲，因“確診急性淋巴細胞白血病6月，發熱5天”于入院，體溫：39℃，伴頭痛。查體：頸軟，稍抵抗，左下肢Gordon征（+），右下肢Gordon可疑（+），余病理征（-）。實驗室檢查：血白細胞0.18×109L-1（↓），紅細胞2.02×1012L-1（↓），中性粒細胞比值0.055（↓），淋巴細胞比值0.778（↑），中性粒細胞計數0.01×109L-1（↓）。腦脊液常規示：潘氏球蛋白定性（+），白細胞計數16.00×106L-1（↑）。腦脊液細胞學：呈淋巴-單核細胞反應型，以淋巴細胞為主，單核細胞激活現象明顯，易見紅細胞。腦脊液生化示：微量白蛋白1 578 mg/L（↑），Cl 126.0 mmol/L，谷草轉氨酶（AST）24.9 U/L（↑），乳酸脫氫酶（LDH）69.5 U/L（↑）。患者6月前開始行VDCLP方案化療（長春新堿2 mg d1、d8、d15、d22；柔紅霉素80 mg d1～3；環磷酰胺1 380 mg d15；左旋門冬酰胺酶10 000 U d6、d10、d12、d14、d16；潑尼松片d1～d14 35 mg，每日2次，d15～d28 35mg，每日1次）。

影像學檢查：入院第4天顱腦CT平掃提示腦實質多發低密度灶。入院第8天顱腦MRI檢查示雙側大腦半球腦實質、左側小腦半球及腦干多發類圓形異常信號灶，直徑約5～12 mm，T1WI呈不均勻稍低信號，T2WI呈不均勻稍高信號（圖1），病變周圍有輕重不一的水腫。頭顱DWI提示病灶區彌散不受限（圖2）。采用單體素點分辨波譜（PRESS）序列1H-MRS采集，TE值為35 ms，選取左側額葉病灶為感興趣區，顯示膽堿（Cho）峰略增高，Cho/Cr值約為1.06；0.9 ppm處出現氨基酸（AA）峰、1.3 ppm處出現脂質（Lip）峰、2.4 ppm附近出現琥珀酸鹽（Suc）峰（圖3）。增強后T1WI掃描均有強化，多呈環形強化。其中多個強化灶可見“偏心靶”征（圖4～6），表現為環形強化灶內見直徑3～4 mm的偏心結節樣高信號影 （圖6），增強T2-FLAIR顯示“偏心靶”征比T1WI增強掃描更清晰（圖7，8）。影像診斷考慮弓形蟲感染。

患者腦脊液感染病原高通量基因檢測報告顯示，檢出寄生蟲DNA序列：弓形蟲屬 （剛地弓形蟲、Hammondia hammond）。予克林霉素針600 mg靜滴q8h聯合復方磺胺甲唑片1 440 mg口服tid治療，患者頭痛癥狀逐漸減輕。2月后患者返院行顱腦MRI復查，病灶較前明顯減少、縮小。

討論弓形蟲病是由剛地弓形蟲感染引起的一種人畜共患傳染病[1]。在機體免疫力正常情況下，弓形蟲感染臨床癥狀多不明顯。弓形蟲包囊主要潛伏在肌肉組織或其他器官中，當機體出現免疫力低下或免疫缺陷時（如獲得性免疫缺陷綜合征患者），弓形蟲包囊內侵襲性速殖子釋放造成機體嚴重感染，臨床可表現為腦炎、肺炎及眼部疾患等。弓形蟲腦病臨床表現無明顯特異性，可有發熱、頭痛、肢體活動障礙、癲癇發作等中樞神經系統癥狀。由于腦組織活檢為有創性檢查，弓形蟲腦病的診斷主要依賴影像學檢查、血液、腦脊液特異性抗體檢測及基因檢測，其中影像學檢查是輔助診斷弓形蟲腦病的重要方法之一。

由于弓形蟲包囊破裂反復釋放速殖子侵入鄰近的腦細胞，導致腦細胞損傷、局部壞死灶形成、血管栓塞、周圍新生炎癥血管形成[2]，弓形蟲腦病可出現一系列影像學表現。顱內弓形蟲感染病灶多位于顱腦灰質與白質的交界區、后顱窩或深部的灰質核團。頭顱CT平掃可示皮髓交界處、小腦、基底節多發類圓形低密度病灶伴大片水腫，增強掃描可呈環形強化。MRI診斷弓形蟲腦病較CT更為敏感，主要表現為顱內多發T1WI不均勻低信號、T2WI不均勻高信號結節，伴明顯水腫。與細菌膿腫不同，弓形蟲腦病DWI可不受限，如本例所見。本例弓形蟲腦病MRS Cho峰增高，出現AA峰（0.9 ppm）、Lip峰（1.3 ppm）及Suc峰（2.4 ppm），提示感染性改變，無特異性。本例弓形蟲腦病增強掃描明顯不均勻環形強化，可見“偏心靶”征（圖6,7）。據文獻報道，“偏心靶”征診斷弓形蟲腦病特異性達95%[3]。“偏心靶”征表現為病灶內部強化的偏心結節、中間低信號層以及外周高信號層。其中，強化的偏心結節由圍繞在腦溝處的炎性血管構成，中間低信號層代表壞死的組織，外周高信號層代表炎癥反應[4]。增強后FLAIR序列對低濃度對比劑的小病灶和腦膜病灶比較敏感，正如本例所見，增強后FLAIR顯示“偏心靶”征比增強后T1WI更清晰。根據Khalaf等[5]的報道，44歲急性淋巴細胞白血病男性患者，在接受伊馬替尼誘導緩解治療與骨髓造血干細胞移植22月后因肺部感染入院，住院期間出現意識混亂和左側肢體無力，腦活檢診斷弓形蟲腦病。與本例相似，患者頭顱MRI檢查顯示右側基底節區類圓形病灶，T2-FLAIR呈高信號，MRS出現Lip峰，抗弓形蟲治療后MRI檢查顯示病灶縮小；但患者未行MRI增強掃描，因此未見“偏心靶”征，其DWI彌散受限，與本例不同，提示弓形蟲腦病DIW可彌散受限或不受限。

圖1 T2WI雙側額葉、顳葉、枕葉多發囊性高信號，病灶周圍有水腫。圖2 DWI圖示腦內病灶彌散不受限。圖3 MRS示膽堿（Cho）峰增高，可見氨基酸峰（AA，0.9 ppm）、脂質峰（Lip，1.3 ppm）及琥珀酸鹽峰（Suc，2.4 ppm），提示感染性病變。圖4，5 T1WI增強，腦內多發小環形強化（白色箭），環形病灶內可見“偏心靶”征。圖6 圖5局部放大圖，示“偏心靶”征（白色箭）。圖7，8 增強后FLAIR，環形強化及“偏心靶”征較T1WI增強更明顯（白色箭）。

本例患者為青年男性，急性淋巴細胞白血病化療后合并弓形蟲腦病，臨床表現為發熱、頭痛。患者血常規提示紅細胞、白細胞、血小板均明顯減少，提示化療后骨髓抑制。急性淋巴細胞白血病化療可使骨髓中的血細胞前體的活性下降，外周血細胞數量減少，易患如弓形蟲腦病等機會感染性疾病。根據患者病史、影像學資料及弓形蟲基因檢測，診斷本病并不困難，但仍需與中樞神經系統白血病鑒別。中樞神經系統白血病MRI可表現為顱內多發長T1長T2軟組織腫塊，無明顯水腫及占位效應，增強后明顯強化[6]。此外，由于弓形蟲腦病影像學表現與顱內原發性淋巴瘤相似，診斷時仍需注意鑒別。顱內原發性淋巴瘤多為單發結節樣病灶，增強掃描呈均勻明顯團塊樣強化。

綜上所述，弓形蟲腦病為機會性感染細胞內寄生蟲病，機體免疫缺陷時易患。DWI檢查可彌散不受限，MRS檢查提示感染性病變，缺乏特異性，而MRI增強掃描可見特征性“偏心靶”征，對診斷弓形蟲腦病的診斷有重要的提示作用。