MSCT對腎臟嗜酸細胞腺瘤和透明細胞癌的鑒別診斷價值

陳上超，陳 宇，楊運俊，夏能志，林博麗，黃穎寶

（1.溫州市中心醫院，浙江 溫州 325000；2.溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000）

腎嗜酸細胞腺瘤（Renal oncocytoma，RO）是腎臟較少見良性上皮腫瘤，約占腎臟腫瘤的3%～9%[1]。腎透明細胞癌 （Clear-cell renal cell carcinomas，ccRCC）是最常見的腎臟惡性腫瘤。由于二者影像學表現相近，RO常被誤診為ccRCC。本文通過比較79例有病理結果的RO和ccRCC MSCT表現，探討多期增強CT對兩者的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集溫州市中心醫院（32例）和溫州醫科大學附屬第一醫院（47例）2007年1月—2019年6月因腎臟占位行MSCT平掃和增強檢查患者79例。經術后病理證實RO 29例，ccRCC 50例，其中78例腫瘤均為單發，1例ccRCC患者左腎為兩個瘤灶，共80枚瘤灶。79例患者均行MSCT平掃和三期增強檢查。RO患者中男13例，女16例，男女比1:1.23，年齡28～84歲，平均年齡62.0歲。ccRCC男32例，女18例，男女比1.78:1，年齡31～88歲，平均年齡59.3歲。29例RO患者中，體檢發現24例，腰痛4例，乏力1例。50例ccRCC患者中，體檢發現28例，血尿8例，腰痛7例，腹痛4例，排尿困難1例，尿頻1例，嘔血1例。

1.2 檢查方法

采用GE Lightspeed Pro16、GE Brightspeed elite、西門子Difinition AS、Philips Brilliant 16、Toshiba Aquilion ONE和GE Discovery CT 750 HD等多層螺旋CT掃描機行平掃及三期增強掃描。仰臥位，雙臂上舉，頭先進，掃描前告知患者注意事項，掃描時囑患者吸氣后屏氣。掃描范圍為肝頂到髂骨翼水平，先進行平掃，后用高壓注射器從肘前靜脈注入濃度為300 mgI/mL的非離子型碘對比劑60～150 mL （按1.5 mL/kg計算）對比劑。注射流速為2.5～3 mL/s，注射對比劑后23～28 s行皮質期掃描，58～75 s后行實質期掃描，105～280 s后行排泄期掃描。掃描條件：管電壓120 kV，管電流340 mA或自動毫安，矩陣512×512，FOV 35 cm×35 cm～40 cm×40 cm，層厚和層間隔均為5 mm。

1.3 圖像分析

兩名高年資放射科醫師通過PACS系統獨立閱讀CT圖像，閱片前均不知病理結果，如意見不一致，則通過討論達成一致意見。

CT圖像觀察窗寬為180 HU，窗位為40 HU。測量腫瘤四期（平掃期+增強三期）CT值和腎皮質CT值，計算腫瘤四期的校正CT值、腫瘤皮質期與實質期CT差值以及腫瘤增強廓清率，并觀察腫瘤的各項CT征象。測量CT值選腫瘤皮質期增強最明顯且較均勻處，測量面積盡量大，避開鈣化、囊變壞死與血管，其余三期測量均選與皮質期同一層面同一部位，腫瘤CT值測量感興趣區（Regions of interest，ROI）面積10～240 mm2（圖1）。腎皮質CT值測量ROI面積約為6 mm2。同一病例四期ROI測量面積均相同。四期腫瘤、腎皮質CT值均測量兩次，取其平均值作為最終結果。校正CT值1、校正CT值2分別為腫瘤CT值與同期同一層面 （如同一層面未觀察到腎皮質則選取與腫瘤測量最近層面）腎皮質CT值的比率、差值，即腫瘤CT值/腎皮質CT值、腫瘤CT值-腎皮質CT值。腫瘤皮質期與實質期CT差值為腫瘤皮質期CT值-實質期CT值。腫瘤增強廓清率=（腫瘤皮質期CT值-排泄期CT值）/（腫瘤皮質期CT值-平掃CT值）×100%。

圖1 腫瘤CT值測量ROI面積約為240 mm2。Figure 1.CT attennuation of the tumor with the ROI of approximately 240 mm2.

觀察腫瘤征象包括：部位、形態（形態規則指圓形、類圓形和類卵圓形）、平掃特點（中央星狀低密度影、腫瘤周邊絮狀與條索狀影、鈣化）、強化程度（腫瘤皮質期CT值接近或超過腎皮質稱為明顯強化，明顯比腎皮質低稱為輕中度強化）、強化均勻度、強化方式（輪輻狀強化，向心漸進強化）、皮質期與實質期強化CT值差異、節段增強反轉。

1.4 統計學分析

應用SPSS 19.0軟件，采用獨立樣本t檢驗進行比較RO組和ccRCC組的四期腫瘤的CT值及校正CT值、腫瘤皮質期與實質期CT差值及腫瘤增強廓清率。P<0.05認為兩者差異有統計學意義。

采用Fisher確切概率法對腫瘤部位、形態、平掃特點、強化程度、強化均勻度、強化方式、皮質期與實質期強化CT值差異、節段增強反轉進行分析。P<0.05認為兩者差異有統計學意義。

2 結果

RO和ccRCC皮質期CT值、皮質期校正CT值1、皮質期校正CT值2、皮質期與實質期CT差值和增強廓清率差異有統計學意義 （P<0.05）（表1～4）。平掃、實質期、排泄期CT值、校正CT值1和校正CT值2差異均無統計學意義（P>0.05）（表1～3）。

中央星狀低密度影、強化程度、強化均勻度、輪輻狀強化、皮質期與實質期強化CT值差異、節段增強反轉等征象差異有統計學意義（P<0.05）（表5，圖2～4）。病灶部位、形態、鈣化、周邊絮狀和條索狀影、向心漸進強化等征象差異無統計學意義（P>0.05）。兩組鈣化均為少許點狀、斑點狀鈣化灶。

表1 RO和ccRCC四期CT值比較

表2 RO和ccRCC四期校正CT值1比較

表3 RO和ccRCC四期校正CT值2比較

表4 腫瘤皮質期與實質期CT差值、增強廓清率比較

表5 RO和ccRCC各種CT征象比較

圖2 左腎RO。中央可見星狀低密度影（黑箭）（圖2a：平掃、圖2b：皮質期）。圖3 左腎RO。可見輪輻狀強化（黑箭，圖3a：平掃，圖3b：皮質期）。圖4 右腎RO。皮質期（圖4a）明顯強化部分（黑箭）在排泄期（圖4b）變為不明顯強化，皮質期不明顯強化部分（白箭）在排泄期變為明顯強化，即節段增強反轉。Figure 2.RO in the left kidney.There was stellate low density in the central mass (black arrow)(Figure 2a:unenhanced,Figure 2b:corticomedullary).Figure 3.RO in the left kidney.There was spoke-wheel-like enhancement in the mass(black arrow,Figure 3a:unenhanced,Figure 3b:corticomedullary).Figure 4.RO in the right kidney.The highly enhanced segment(black arrow) in corticomedullary phase became insignificantly enhanced in excretory phase,and the insignificantly enhanced segment (white arrow) in corticomedullary phase became highly enhanced in excretory phase.This was called segmental enhancement inversion.

3 討論

影像學檢查作為術前診斷腎臟腫瘤的重要手段，對治療方案的制定具有重要指導意義。RO的CT表現一般為邊界清楚腫塊，增強明顯強化，囊變壞死少見，可見中央星狀瘢痕，ccRCC的CT表現一般為增強明顯強化的腫塊，可見囊變壞死[2]。由于RO和ccRCC均為富血供腫瘤，二者影像學表現相近，臨床及影像科醫師對RO認識不足，目前臨床將RO按惡性腫瘤進行診治的情況較多見。本組29例RO中25例術前CT診斷為腎細胞癌。有關RO和ccRCC的CT征象的鑒別診斷文獻較少，目前僅見少數文獻籠統地將RCC各亞型合在一起與RO進行CT特點比較或僅探討RO與ccRCC的某一方面CT特點[2-10]。

本研究提示RO和ccRCC皮質期CT值、皮質期校正CT值之間存在統計學差異，這與Gakis等[3]的研究結果一致，但與Alshumrani等[4]、Ren等[5]和Bird等[6]的研究結果不同。后三者的研究腎腫瘤CT值測量ROI面積均較小，可能導致CT測值不夠準確，且研究例數均較少。上述兩點可能是上述研究與本研究結果不同的原因。由于RO和ccRCC多為不均勻強化，筆者認為選擇增強最明顯、較均勻處作為CT值測量ROI，且測量面積盡量大，能相對真實地代表腫瘤的強化程度。增強皮質期RO和ccRCC雖均是明顯強化，但ccRCC比RO強化更顯著，這是二者重要鑒別特點。

RO和ccRCC皮質期與實質期CT差值、皮質期與實質期強化CT值差異、增強廓清率差異比較存在統計學差異。實質期強化CT值高于皮質期RO（37.9%）比ccRCC（7.8%）多見，這與多篇研究報道[8，11]結果一致。本研究11例RO（37.9%）實質期持續強化，說明RO可有實質期進一步強化的表現。而ccRCC強化多表現為“快進快出”[12]。本研究顯示RO和ccRCC強化程度差異比較存在統計學差異。兩者雖均為富血供腫瘤，但ccRCC比RO更多見，提示ccRCC比RO血供更豐富。

一般認為輪輻狀強化和中央星狀瘢痕是RO的特異性表現。本研究出現中央星狀低密度影的6例中5例直徑均大于78 mm，該征象可能與腫瘤較大且生長緩慢導致中央慢性缺血纖維化有關。陳穹等[11]的研究6例RO中3例（50.0%）出現中央星狀瘢痕，3例直徑均大于60 mm，與本研究結論相仿。ccRCC惡性程度高，缺血易導致囊變壞死，中央星狀瘢痕不易出現。

節段增強反轉指的是一個RO腫塊有兩個不同部分，在皮質期某一部分相對明顯強化，而另一部分相對強化不明顯，而在排泄期原相對明顯強化部分變為相對強化不明顯（強化退出），而原相對強化不明顯部分變為相對明顯強化。本研究顯示RO（50.0%）節段增強反轉出現率比ccRCC（13.7%）高。Woo等[13]的研究亦認為該征象是RO的特征性改變。而McGahan等[14]的研究認為該征象并非RO特征性改變。這可能與McGahan等[14]的研究皮質期和排泄期的掃描時間與本研究不同有關。陳興發等[15]推測此種征像間接反映排泄期腫瘤強化不明顯部分的腫瘤細胞排列稀疏，細胞間充填以大量透明樣基質，從而在排泄期由對比劑緩慢通過血管壁并進入透明樣基質時出現延遲強化。馬麗婭等[16]報道組織病理學證實皮質期明顯強化的部分為緊密排列的腫瘤實性結構，強化不明顯的為腫瘤玻璃樣變的間質成分。ccRCC雖組織構成亦復雜，但間質少[17]，未有組織延遲強化，因此很少出現節段增強反轉。

本研究顯示RO和ccRCC周邊條索狀、絮狀高密度影和鈣化征象比較無統計學差異。腫瘤周邊出現條索狀、絮狀高密度影可能是腫瘤對周圍組織的炎癥刺激所致。

本研究尚存在以下幾點局限性：首先，RO組病例數相對較少，更大樣本量的比較研究得出的結論可能會更加準確。其次，病例來自兩家醫院，使用多臺CT掃描機，難以避免設備、對比劑劑量和濃度差異造成的信息偏倚。最后，由于是術后回顧性分析腫瘤的MSCT表現，因此難以避免兩組病例的選擇性偏倚。

綜上所述，在MSCT多期增強表現中，皮質期CT值、皮質期校正CT值、皮質期與實質期強化CT值差值、增強廓清率、中央星狀低密度影、強化程度、輪輻狀強化、皮質期與實質期強化CT值差異、節段增強反轉等對于RO、ccRCC的鑒別診斷具有重要價值。RO的皮質期CT值、皮質期校正CT值、皮質期與實質期強化CT值差值和增強廓清率均小于ccRCC，后者比前者強化顯著。當腫瘤出現中央星狀低密度影、輪輻狀強化、實質期比皮質期強化CT值高、節段增強反轉等征象，要傾向于診斷為RO。