經導管動脈栓塞治療醫源性肝動脈損傷

侯振國，張 亮，郭 強，路延平，何 玉，趙 欣

（邢臺市人民醫院放射科，河北 邢臺 054031）

醫源性肝動脈損傷 （Iatrogenic hepatic arterial injuries，IHAI）通常發生于經皮介入治療、腹腔鏡或開放性手術過程中。近年來，由于肝膽胰手術及肝臟介入治療等的廣泛開展，IHAI呈上升趨勢[1-3]。對于IHAI，最常見的癥狀是出血，通常為急性大出血，由于術后患者身體條件較差，很難耐受再次手術，且再次手術有時難以發現和控制出血。經導管動脈栓塞術可快速精確定位出血點，并同時進行栓塞，具有快速有效、并發癥少等特點，是急性動脈出血的重要治療方法[1-4]。收集我院23例IHAI的臨床及介入治療資料，探討IHAI數字減影血管造影 （Digital subtraction angiography，DSA）表現及經導管動脈栓塞治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院23例IHAI患者的臨床資料，其中男11例，女12例，年齡31～84歲，平均（61.8±12.9）歲。患者出血時間最短為術中出血，最長為術后183 d，平均出血時間（29.10±41.16）d，主要臨床表現為腹痛、嘔血、黑便，腹腔引流管、T管或胃管引流出血性液體。本組4例行胃鏡檢查（1例可見胃腔及十二指腸內滯留凝血塊及新鮮血性物，十二指腸乳頭區膨隆增大，并見新鮮血性液體自乳頭口流出；2例術中胃鏡可見胃腸吻合口輸入袢內新鮮血液，并提示右肝管內活動性出血；1例檢查陰性），5例行腹部CT檢查（3例CT平掃可見肝區或胰十二指腸區片狀高密度影；2例增強CT分別提示肝動脈假性動脈瘤、肝動脈門靜脈瘺），2例行上腹部超聲檢查 （可見肝內片狀偏強回聲），所有病例均行血管造影檢查。

23例患者中，膽管癌6例，膽囊結石/膽囊結石、膽總管結石6例，膽總管囊腫1例，肝內膽管細胞癌，肝內轉移1例，肝內膽囊結石、膽總管結石1例，胰頭癌2例，膽囊癌/十二指腸癌2例，胰頭實性假性乳頭狀腫瘤1例，肝細胞癌2例，結腸癌根治術后肝轉移1例。

手術方式：經皮肝穿刺膽管引流術6例，膽囊癌根治術+Roux-en-Y/膽總管空腸吻合術3例，腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查取石術/腹腔鏡膽囊切除術4例，胰腺十二指腸切除術4例，經皮經肝膽道內支架置入術/保留幽門胰腺十二指腸切除術/射頻消融術3例，肝轉移瘤切除術+射頻消融術1例，肝左外葉切除+膽道鏡取石術1例，肝右后葉切除術1例。

損傷動脈：肝左動脈及分支4例，肝右動脈及分支11例，肝總動脈及肝固有動脈2例，胃十二指腸動脈4例，膽囊動脈2例。

DSA造影表現：假性動脈瘤14例，對比劑外溢5例，動脈膽管瘺3例，動脈門靜脈瘺1例。

栓塞材料：彈簧圈/微彈簧圈13例，明膠海綿顆粒+微彈簧圈9例，明膠海綿條+明膠海綿顆粒1例。

1.2 治療方法

所有患者術前均建立靜脈通路，維持基本生命體征穩定，并簽署知情同意書，采用Philips Integris CV數字減影血管造影系統，在局麻下采用改良Seldinger技術穿刺股動脈，置入5F血管鞘，用5F RH或Cobra導管先行腸系膜上動脈造影，觀察腸系膜上動脈是否有病變的同時，了解門靜脈血流情況及有無變異肝動脈分支，再行腹腔干及肝動脈造影，必要時超選肝動脈分支進行造影，明確動脈損傷部位及性質，選擇合適大小彈簧圈、微彈簧圈、明膠海綿，單獨或聯合使用進行栓塞。栓塞后即刻造影證實靶血管已完全栓塞，無對比劑外溢，假性動脈瘤及畸形血管消失，即停止栓塞，拔管并加壓包扎。

術后24 h心電監護，密切觀察患者生命體征，作實驗室檢查，明確栓塞效果，觀察是否有再次出血的臨床表現及栓塞后綜合癥。隨訪1～26月，定期復查血常規、肝功能、影像學檢查等，觀察有無再出血。

1.3 療效評價

技術成功標準為栓塞后立即血管造影顯示無對比劑外溢、假性動脈瘤或畸形血管消失。臨床成功標準為介入栓塞治療后30 d內無再次血，復查內鏡或影像學檢查提示活動性出血停止，生命體征平穩，血紅蛋白穩步回升。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 DSA表現

23例IHAI發生于肝總動脈遠端1例，肝固有動脈1例，肝右動脈及分支11例，肝左動脈及分支4例，胃十二指腸動脈4例，膽囊動脈2例。血管造影提示假性動脈瘤14例（圖1），DSA表現為肝動脈壁連續性中斷，并見圓形、橢圓形或不規則形囊與動脈管腔相連，囊壁多光滑，并富有張力，載瘤動脈及瘤囊同時顯影，延遲造影瘤囊內可見對比劑滯留，瘤徑大小為0.7～2.3 cm，部分瘤囊較大者相鄰血管呈受壓推移改變；對比劑外溢5例（圖2），對比劑呈片狀異常聚集，并顯影至靜脈晚期，可彌散到胃腸道或腹腔內，對比劑外溢可單獨出現或伴假性動脈瘤；肝動脈膽管瘺3例（圖3），表現為對比劑直接進入膽管系統，當出血量較大時，并見腸道顯影；肝動脈門靜脈瘺1例，表現動脈期門靜脈分支及主干提前顯影。

2.2 栓塞治療

所有患者間接門靜脈造影顯示通暢，未見門靜脈充盈缺損改變。將導管頭插至損傷動脈破口遠端，對破口遠端、破口及近端進行栓塞，當損傷動脈為末梢動脈或動脈呈殘端狀時，導管頭應盡量接近破口進行栓塞。栓塞后血管造影顯示假性動脈瘺、對比劑外溢及畸形血管消失。本組病例應用彈簧圈栓塞9例，微彈簧圈栓塞4例，微彈簧圈聯合明膠海綿顆粒栓塞9例，明膠海綿條及顆粒栓塞1例。

2.3 隨訪及并發癥

圖1a 女，75歲，膽囊結石、膽總管結石行LC+LCBDE術后1個月出現嘔血及黑便，上腹部增強CT提示肝動脈假性動脈瘤（黑箭）。圖1b 血管造影示肝右動脈假性動脈瘤（黑箭）。圖1c 以2.7F同軸微導管行損傷動脈超選擇插管，以微彈簧圈栓塞靶血管流出及流入道（黑箭），明膠海綿顆粒填塞假性動脈瘤瘤囊（白箭），栓塞后再次造影假性動脈瘤消失。Figure 1a.A 75-year-old female patient with cholecystolithiasis and choledocholithiasis.Hematemesis and melena occurred one month after LC and LCBDE.Upper abdominal enhanced CT showed hepatic artery pseudoaneurysm (black arrow).Figure 1b.Angiography showed right hepatic artery pseudoaneurysm (black arrow).Figure 1c.Superselective catheterization was performed with 2.7F coaxial microcatheter.The microcoil was used to embolize the efferent and afferent artery (black arrow).The pseudoaneurysm sac was filled with gelfoam particles(white arrow).No pseudoaneurysm was showed in repetitive angiography.

圖2a 女，50歲，膽管癌行PTCD術中穿刺道出血，血管造影示右肝動脈分支對比劑外溢（黑箭），并外溢入腹腔 （白箭）。圖2b 以2.7F同軸微導管行損傷動脈超選擇插管，以微彈簧圈行栓塞 （黑箭），栓塞后再次造影目標動脈血流中斷，原對比劑外溢征象消失。Figure 2a.A 50-year-old female patient with cancer of bile duct underwent intraoperative puncture bleeding in PTCD.Angiography showed extravasation of right hepatic artery branch (black arrow),and contrast media extravasted to abdomen (white arrow).Figure 2b.Superselective catheterization was performed with 2.7F coaxial microcatheter.The target artery was embolized with microcoils (black arrow).After embolization,the target arterial blood flow was interrupted and the signs of the original contrast media extravasation disappeared.

圖3a 男，84歲，膽囊結石、膽總管結石行PTCD術后22天引流管出血，經引流管造影示膽道呈充盈缺損樣改變（黑箭）。圖3b 血管造影示肝右動脈分支與PTCD引流管交叉處局部管腔變窄（黑箭），未見明確對比劑外溢。圖3c 經導絲交換出引流管后造影示肝動脈膽管瘺 （黑箭）。圖3d 采用明膠海綿顆粒及彈簧圈 （黑箭）栓塞后再次造影示肝動脈膽管瘺消失。Figure 3a. A 84-year-old male patient with cholecystolithiasis and choledocholithiasis.Abdomen bleeding occurred 22 days after PTCD.By drainage catheter angiography showed filling defect(black arrow). Figure 3b.Angiography showed narrowing of the local lumen at the intersection of the right hepatic artery branch and the drainage catheter(black arrow),and didn’t show the original contrast media extravasation. Figure 3c.After the drainage catheter is exchanged for the guide wire,angiography showed arteriobiliary fistula(black arrow). Figure 3d.After embolization with gelfoam particles and coils(black arrow),arteriobiliary fistula disappeared in repetitive angiography.

本組20例患者一次栓塞成功，3例分別于栓塞后第7、11、12 d再次出血，2例二次栓塞成功止血，1例二次栓塞后仍間斷出血，家屬拒絕有創治療而死亡。術后5例出現低熱、腹痛等栓塞后綜合征，對癥處理后3～5 d內緩解。本組病例術后3 d血紅蛋白較術前明顯升高（P<0.05），肝功能較術前升高，但統計學無顯著差異（P>0.05），術后30 d肝功能較術前明顯降低（P<0.05），血紅蛋白及肝功能基本恢復到正常范圍（表1），未出現其它嚴重并發癥。術后1月內3例分別死于感染性休克、多器官衰竭及突發呼吸心跳驟停，8例于術后3～14月死于多器官衰竭或惡性腫瘤進展，余12例隨訪1～26月未再出血。

表1 20例患者介入術前、術后3 d及30 d血紅蛋白及肝功能變化比較

3 討論

IHAI是經皮介入、腹腔鏡或外科手術罕見的并發癥。在血流動力學穩定的患者中，使用內鏡、超聲、CT掃描和MRI可檢測出血部位，但DSA仍是診斷IHAI的金標準，可明確出血部位和性質[5]。

IHAI包括假性動脈瘤、對比劑外溢、動脈膽管瘺、動靜脈瘺，其中假性動脈瘤最常見。血管壁損傷后，在壓力的作用下血液經破口進入血管外膜下，形成與動脈相通的囊腔，除血管外膜，還被周圍軟組織及纖維組織包裹，即假性動脈瘤形成，因其與動脈相通，瘤囊可進行性增大，易發生破裂。有研究報道醫源性肝動脈假性動脈瘤破裂發生率為21%～80%[6]，因此無癥狀的假性動脈瘤也應積極介入栓塞治療。對比劑外溢是動脈出血造影的直接征象，血管造影可見對比劑從血管進入腸道或腹腔內。動脈膽管瘺是肝動脈與膽管系統異常交通。肝動靜脈瘺是肝動脈與肝靜脈或肝動脈與門靜脈之間直接交通，之間沒有毛細血管網結構，當肝動脈與門靜脈直接交通，稱之為肝動脈門靜脈瘺。

經導管動脈栓塞之前，應先行腸系膜上動脈造影，除外腸系膜上動脈存在病變可能，并了解門靜脈血流情況及有無異常肝動脈分支。損傷血管超選擇性插管是栓塞治療中最重要的步驟，栓塞材料應盡量靠近出血點釋放，以獲得最佳效果，并確保有側支循環維持栓塞動脈外周的血供，避免過度栓塞導致肝缺血和梗死等嚴重并發癥的發生。目前常用的栓塞材料包括彈簧圈、微彈簧圈、明膠海綿、PVA顆粒、無水乙醇、α-氰基丙烯酸酯等。基于經濟、實用、永久有效及最大程度保留肝動脈血供的原則，以彈簧圈、微彈簧圈和明膠海綿作為栓塞材料使用較多。彈簧圈及微彈簧圈是永久性栓塞材料，具有栓塞定位準確，并能通過細的導管栓塞較大直徑血管的特點。選擇彈簧圈及微彈簧圈直徑應大于靶血管直徑1～2 mm，直徑過大無法完全盤曲，過小可游走到興趣區遠端。明膠海綿為中期栓塞劑，它價格便宜、制作方便、栓塞安全可靠，吸收期一般為2～4周，對肝功能的影響較小。對于較大血管栓塞，常使用彈簧圈，單純應用明膠海綿很難達到永久性栓塞，容易再通。本組22例應用彈簧圈、微彈簧圈、明膠海綿，單獨或聯合進行栓塞，另1例為肝內膽管細胞癌伴肝內轉移患者，行經皮經肝膽道內支架置入術后13天患者出現上腹部疼痛不適，上腹部增強CT提示肝動脈門靜脈瘺，隨行介入治療，應用明膠海綿條及顆粒栓塞瘺口，并用超液化碘油對腫瘤血管進行栓塞，介入術后8天行肝腫瘤微波消融術，隨訪腫瘤明顯縮小，肝動脈門靜脈瘺消失。雖然單純明膠海綿栓塞肝動脈門靜脈瘺，1個月后再通率高達83%[7]，但是有文獻報道微波消融可作為肝腫瘤合并肝動脈門靜脈瘺較好的補充治療術段[8]。本組病例技術成功率100%（23/23），臨床成功率87.0%（20/23），與文獻報道IHAI成功栓塞的比例為80%～100%基本相符[1，9]。

隨訪20例一次栓塞成功，3例分別于7、11、12 d再次出血，再出血的常見原因不外乎動脈遠端側支血管供血或栓塞材料的移位[10-11]。3例再次血管造影，2例可見栓塞動脈遠端側支血管供血，1例栓子移位，分別選擇栓塞遠端側支供血動脈及鞏固栓塞近端動脈主干，2例二次栓塞成功止血，1例二次栓塞后仍間斷出血，除外其他部位出血可能后，考慮動脈遠端多支側支供血，且血管細小迂曲，不法超選擇栓塞，這時外科手術可能是必要的，但患者因家屬拒絕有創治療而死亡。

肝臟側支循環豐富，并有肝動脈及門靜脈雙重血供，栓塞后并發癥較低，對癥處理后可緩解。對于動脈主干的栓塞，如肝總動脈和肝固有動脈栓塞后仍能經胃十二指腸動脈、胃右動脈、膈下動脈等側支供血，通常不會引起嚴重的并發癥。本組4例分別因肝總動脈、肝固有動脈及胃十二指腸動脈損傷，應用彈簧圈行肝固有動脈和（或）肝總動脈栓塞，術后肝功能指標出現一過性升高，經保肝、抑酸、抗感染等治療，肝功能逐漸恢復好轉。有文獻報道即使栓塞后出現肝臟局灶性梗死，肝內側支血管也可以在栓塞后逐漸形成，隨訪期間這些病灶可消失[1]。

總之，經導管動脈栓塞術集精確定位與精準栓塞于一體，可快速有效止血，術后并發癥少，最大程度保留肝臟功能，可作為IHAI出血的首選治療方法。