成人顳葉癲癇患者發作間期18F-FDG PET/CT腦代謝顯像與術后療效的關系

陸玲玲，陳宇峰，郭 佳，王治國，戰 瑩，武曉丹，張國旭

（北部戰區總醫院核醫學科，遼寧 沈陽 110016）

顳葉癲癇是指起源于顳葉的簡單部分性發作、復雜部分性發作以及繼發全身性發作的癲癇[1]，約占藥物難治性癲癇患者的60%～70%，是最常見的難治性癲癇[2-3]，國內外報道其手術療效良好[4-5]，但并不是所有患者均能從中受益，而目前對于顳葉癲癇患者手術療效的相關因素報道很少，且尚無具體定論。故本研究回顧性對成人顳葉癲癇患者的發作間期18F-FDG PET/CT腦代謝顯像與術后療效的關系進行探討，以期幫助臨床醫生選擇手術適應證、預測手術療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年8月—2018年3月于我院接受發作間期18F-FDG PET/CT腦代謝顯像且顳葉均為陽性表現，并同期于我院神經外科接受手術治療的顳葉癲癇的患者的臨床資料。入選標準：結合臨床癥狀、腦電圖、影像學或顱內電極埋藏，經我院癲癇?？漆t師明確診斷為顳葉癲癇的患者；所有患者均大于18歲；所有患者均行手術治療，術后獲取病理資料；術前有發作間期18F-FDG PET/CT影像學資料且顳葉均為陽性表現；隨訪期不少于1年者；征得患者及家屬知情同意及配合。排除標準：臨床癥狀或病史不符合顳葉癲癇診斷標準的患者；未行手術治療的患者；未行18F-FDG PET/CT檢查的患者；檢查和治療中依從性差或者不配合的患者；病歷資料不完整、隨訪過程失訪或不足1年的患者；嚴重的神經功能損害或精神疾病的患者。

根據以上標準，本研究共納入患者62例，其中女22例，男40例，年齡18～58歲，平均（31.48±10.48）歲。

1.2 18F-FDG PET/CT腦代謝顯像方法

采用美國GE公司Discovery VCT PET-CT掃描儀。顯像劑為18F-FDG，pH值為5.6，放化純度>95%，劑量為6.23～13.61 mCi（0.10～0.15 mCi/kg）?；颊邫z查前空腹4～6 h以上，空腹血糖<11.1 mmol/L，經肘靜脈注射18F-FDG，顯像前囑患者封閉視聽休息50 min，掃描過程中叮囑其頭部切勿活動，避免產生運動偽影。CT掃描參數：管電壓140 kV，管電流200 mA，層厚3.75 mm。PET采集采用3D方式，掃描床位數1個，10 min/床位。

1.3 圖像分析

每名患者的發作間期18F-FDG PET/CT腦代謝顯像圖像均由兩名具有豐富經驗的中級職稱以上的核醫學科醫師進行雙盲閱片，采取肉眼和半定量分析[6-7]：①連續在兩個層面上出現高或低放射性攝取區為異常；②勾畫致癇灶區及健側對應區域的感興趣區（ROI）（以患側ROI為基準，鏡面勾畫致癇區健側對應區域ROI），由工作站自動計算出SUVmax（標準化攝取值最大值）及SUVmean（標準化攝取值平均值），計算代謝性分布不對稱指數（Asymmetry index，AI），以AI大于15%診斷為致癇灶。AI=（（SUVmean患側-SUVmean健側）/（SUVmean患側+SUVmean健側））×100%×2。如可疑雙側對稱性代謝變化，則進一步計算相應腦區與小腦的SUV比值。AI＞15%為明確異常，AI在10%～15%之間為可疑異常。與此同時結合病灶的CT解剖學特點對病灶進行綜合分析判斷致癇灶所在區域及病灶大小。當兩名醫師對患者致癇灶判斷具有分歧時，需與第三名醫師討論直至達成一致意見。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以表示，計數資料以%表示，組間分類變量采用Fisher精確檢驗，將統計量P<0.05作為標準納入Logistic回歸分析，認為P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果及術后病理結果

術后療效根據Engel分級系統[8]分為：①EngelⅠ：癲癇無發作或僅有預感；②Engel Ⅱ：癲癇發作頻率＜2次/年或癲癇發作減少＞90%；③Engel Ⅲ：癲癇發作減少＞75%；④Engel Ⅳ：癲癇發作減少＜75%。本研究患者共62例，隨訪主要通過電話及門診復查，術后至少隨訪1年。術后Engel分級：Engel Ⅰ級的患者45例、Engel Ⅱ級的患者5例、Engel Ⅲ級的患者3例、Engel Ⅳ級的患者9例。

術后病理提示海馬硬化者36例，無特殊者11例，局灶性腦皮質發育不良2例，血管畸形4例，混合型膠質瘤2例，海綿狀血管瘤1例，星形細胞瘤5例，腦軟化灶1例。

2.2 發作間期18F-FDG PET/CT腦代謝顯像與術后療效的關系

將62例分為療效滿意組即Engel Ⅰ級45例及療效不滿意組即Engel Ⅱ～Ⅳ級17例 （表1）。療效滿意組：①低代謝病灶的數目：33例病灶局限單發于顳葉，12例病灶散在、多發；②低代謝病灶的側別：41例病灶位于單側，4例病灶位于雙側。療效不滿意組：①低代謝病灶的數目：4例病灶局限于顳葉，13例病灶散在、多發；②低代謝病灶的側別：11例病灶位于單側，6例病灶位于雙側。62例中單側單發低代謝病灶組37例，其中療效滿意組33例，療效不滿意組4例；單側多發低代謝病灶組15例，其中療效滿意組8例，療效不滿意組7例；雙側多發低代謝病灶組10例，其中療效滿意組4例，療效不滿意組6例（圖1，2）。

表1 62例成人顳葉癲癇患者術后預后的PET/CT腦代謝顯像單因素分析結果

圖1 女，26歲，間斷抽搐發作5年。圖1a：分別為冠狀位、矢狀位、橫斷位PET圖像和相應的CT定位圖像。PET/CT示左側顳葉放射性分布明顯低于右側，SUVmean 5.9（對側SUVmean 7.8），AI=27.74%。圖1b為MRI FLAIR橫斷位，圖1c為MRI T2WI矢狀位，MRI示腦內多發點狀稍高信號，提示多發缺血性改變。圖1d為HE染色。術后病理證實為海馬硬化，術后22月隨訪Engel Ⅰ級，預后滿意。Figure 1.Female,26 years old,the seizures last for five years.Figure 1a:Coronal,sagittal and transverse PET images and corresponding CT localization images respectively.PET/CT showed the distribution of radioactivity in the left temporal lobe (SUVmean 5.9) was significantly lower than that in the right(SUVmean 7.8),AI=27.74%.Figure 1b:MRI FLAIR transverse position image.Figure 1c:MRI T2WI sagittal position image.MRI shows multiple dots with slight hyperintensity in the brain,suggesting multiple ischemic changes.Figure 1d:HE stainning.Postoperative pathology confirmed hippocampal sclerosis.After 22 months of follow-up of Engel Ⅰlevel,the prognosis was satisfactory.

圖2 男，19歲，間歇抽搐發作3年。圖2a：冠狀位、矢狀位、橫斷位PET圖像和相應的CT定位圖像。PET/CT示：右側顳葉放射性攝取較對側減低，SUVmean 3.5（對側SUVmean 7.4），AI=71.56%；右側頂葉放射性攝取較對側減低，SUVmean 6.2（對側SUVmean 7.9），AI=24.11%；右側額葉（上回）見局部放射性攝取較對側減低，SUVmean 6.1（對側SUVmean 8.8），AI=36.24%。圖2b為MRI T2WI橫斷位，圖2c為MRI FLAIR橫斷位，圖2d為增強掃描T1WI橫斷位。MRI示右側顳葉腦回腫脹，局部信號不均勻，可見不規則稍長T2 信號，邊界欠清晰，Gd-DTPA增強掃描，右側顳葉病變區可見斑片狀輕度強化。圖2e為HE染色。術后病理證實為海馬硬化，術后18月隨訪Engel Ⅱ級，預后不滿意。Figure 2.Male,19 years old,the seizures last for three years.Figure 2a:Coronal,sagittal and transverse PET images and corresponding CT localization images respectively.PET/CT showed the distribution of radioactivity in the right temporal lobe (SUVmean 3.5) was significantly lower than that in the left(SUVmean 7.4),AI=71.56%.The distribution of radioactivity in the right parietal lobe(SUVmean 6.2) was lower than that in the opposite side (SUVmean 7.9),AI=24.11%.Local radioactivity distribution in the right frontal lobe (upper gyrus)(SUVmean 6.1) was lower than that in the opposite side (SUVmean 8.8),AI=36.24%.Figure 2b:MRI T2WI sagittal position image.Figure 2c:MRI FLAIR transverse position image.Figure 2d:an enhanced T1WI transsectional image.MRI shows swelling of right temporal lobe gyrus,local signal is not uniform,irregular and slightly long T2 signal is seen,and the boundary is not clear.Patchy mild enhancement is observed in the lesion area of the right temporal lobe by Gd-DTPA enhanced scan.Figure 2e:HE stainning.Postoperative pathology confirmed hippocampal sclerosis.After 18 months of follow-up of Engel Ⅱlevel,the prognosis was unsatisfactory.

將上述有統計學意義的因素采用Logistic回歸分析（表2）。得出PET圖像低代謝病灶的數目與預后結果具有很強的相關性 （OR=7.219，95% CI：0.339～8.676，P=0.008），而低代謝病灶的側別與預后不具有相關性 （OR=1.714，95% CI：1.691～30.809，P=0.515），說明單發低代謝病灶的患者手術療效好，低代謝病灶的數目是手術預后的獨立預測因素。

表2 Logistic回歸分析

3 討論

癲癇是一種常見的中樞神經系統疾患，全球大約有7 000萬的癲癇患者[9]，有20%～30%的患者抗癲癇藥物治療無效，被稱為難治性癲癇[10]，其中顳葉癲癇最為常見。研究表明[11]，60%～90%的顳葉癲癇患者可通過手術切除致癇灶而得到控制或治愈，本研究中72.58%的患者預后滿意，結果較一致。近年來，越來越多的研究正在闡明顳葉癲癇患者手術預后的影響因素，但由于各項研究的觀察對象、隨訪時間及研究方法的不同，術前可用于預測癲癇患者預后的相關因素尚未達成共識。研究報道[12-14]，18F-FDG PET/CT腦代謝顯像不僅可以用于癲癇患者術前致癇灶的定位，其代謝圖型還可以用來預測患者術后預后情況。有數據顯示[15]，腦代謝顯像對70.8%的顳葉癲癇患者的手術決策產生重要影響。

本研究通過回顧性分析62例成人顳葉癲癇患者的18F-FDG PET/CT腦代謝顯像圖型發現，預后滿意與否的患者PET代謝圖型有顯著差別的是低代謝病灶的數目及側別，進一步分析證實，病灶單發是手術預后的積極因素（OR=7.219，95% CI：0.339～8.676，P=0.008）。與此相似的研究[16-17]也同樣證實病灶的數目是影響術后療效的重要因素。然而，Willmann等[18]的研究發現18F-FDG PET/CT腦代謝顯像中單側大腦半球糖代謝異常較雙側糖代謝異常的患者預后好。Traub-Weidinger等[19]的研究也發現病變存在單側大腦半球為術后良好的積極因素。但在本研究中預后滿意與否的患者大腦半球受累情況（單側或雙側大腦半球）雖然有顯著不同，但最終結果表明側別并不是影響患者預后的因素（OR=1.714，95%CI：1.691～30.809，P=0.515），與上述結果不同，可能的原因與是納入的研究對象不同，本研究選擇的患者均為成人顳葉癲癇患者，而在Willmann等人的研究中選擇的是兒童，對象的選擇可能會造成選擇偏移。本研究72.58%的患者預后可達Engel Ⅰ級，其中59.68%的患者PET圖像顯示單側單發低代謝病灶，提示18F-FDG PET/CT腦代謝顯像對成人顳葉癲癇患者定位較準確，低代謝區域與致癇灶區較符合，病灶局限者術后預后較滿意。

目前PET/CT多為癲癇發作間期的顯像研究，文獻報道[20]PET/CT對致癇灶的檢出率為80%～90%，但值得注意的是18F-FDG PET/CT顯像的代謝降低區域與致癇灶并不是絕對的對應關系[21-22]。本研究中PET圖像顯示的多發低代謝病灶區域也并非完全為致癇灶，這可能與病變神經元異常放電并迅速向周圍及遠處神經元傳遞，進而引起周邊及遠處正常神經元的代謝發生變化有關，隨著癲癇病程的延長，大腦皮質間存在廣泛的神經聯系，形成癲癇神經網絡，在癲癇異常放電傳導和繼發性發作中起作用，這可能也解釋了18F-FDG PET顯像的代謝降低區域往往比致癇灶范圍更大的原因[23]。另有研究發現[24]，發作間期18F-FDG PET/CT腦代謝顯像顯示的癲癇發作相關區域可能存在于與其功能相關的同側或對側的遠隔區域，這表明葡萄糖代謝下降可能是一個動態的，與癲癇發作相關的變化過程。本研究PET圖像顯示的雙側多發低代謝區的患者病程大多超過10年，PET圖像上低代謝區可能并非真正致癇灶，可能為癲癇神經網絡中致癇灶波及區域或者繼發致癇灶，這類患者定位困難，預后往往不滿意。

因此，18F-FDG PET/CT圖像可用于預測成人顳葉癲癇患者的術后療效（單發低代謝灶的患者預后較好），并有助于指導臨床對治療方案的選擇，幫助臨床醫生篩選適宜手術的患者，避免過度治療。但癲癇患者病情復雜，本研究的局限性在于納入樣本量較少，18F-FDG PET/CT腦代謝顯像是否可以作為一個獨立的術后預測因素推廣應用仍需大量病例的總結。

總之，18F-FDG PET/CT腦代謝顯像不僅是術前定位癲癇致癇灶的最佳無創性功能性影像學檢查方法，還可以幫助臨床醫生預測術后療效，對于難治性顳葉癲癇患者而言，術前行18F-FDG PET/CT腦代謝顯像是必要且具有臨床意義的。