床旁超聲監測胃殘余量在機械通氣老年膿毒癥患者腸內營養中的應用▲

裴永菊 謝舒棠 席 芳 王 昊 張愛蘭

(1 河南省人民醫院呼吸重癥科，鄭州市 450000，電子郵箱：peiyongju@126.com；2 河南大學護理學院，開封市 475000)

膿毒癥是由嚴重感染引發的全身炎性反應綜合征，累及全身多個器官。腸內營養是膿毒癥患者營養支持的首要手段，具有維持腸黏膜屏障功能及增強免疫功能的作用，可有效地減少內毒素的釋放及細菌的轉移，并對全身性炎癥反應起到良好的調控作用[1]。但膿毒癥機械通氣患者常伴有吞咽功能及胃腸道功能障礙，同時鎮靜等藥物的應用增加了患者發生腹脹、腹瀉以及誤吸等的風險[2]，影響腸內營養效果。胃殘余量是危重癥患者腸內營養階段及疾病進展過程中監測其胃腸功能情況的重要指標。通過監控胃殘余量，可以早期發現胃腸功能障礙，從而進行早期干預，保證腸內營養支持的安全。臨床上常采用注射器抽吸法監測胃殘余量，該方法簡便易行，但影響因素較多，準確性較差[1]。近年來，采用床邊超聲檢測胃殘余量評價危重患者腸內營養的治療效果得到廣泛應用[2-3]。本研究探討床旁超聲監測胃殘余量對機械通氣老年膿毒癥患者腸內營養治療的指導意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月于我院呼吸重癥監護室住院的膿毒癥機械通氣老年患者102例為研究對象。納入標準：(1)年齡60周歲以上；(2)膿毒癥診斷標準參照膿毒癥3.0定義，即機體對感染的反應失調導致危及生命的器官功能不全[4]；(3)行氣管插管接呼吸機輔助通氣。排除標準：(1)胃腸手術后、消化道出血、嚴重腸梗阻、腹瀉者；(2)有消化系統器質性病變、嚴重腹脹、超聲無法顯示胃竇影像者。按照入院時間將患者分為兩組，單號入院為超聲組，雙號入院為對照組，各51例。超聲組中男性32例，女性19例，年齡(70.24±7.52)歲，急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分18.0～25.5(22.24±2.91)分；對照組中男性33例，女性18例，年齡(70.54±7.24)歲，急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分17.5～24.0(21.56±2.45)分。兩組的臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 營養支持治療：兩組均行氣管插管接呼吸機輔助通氣，均常規留置同型號胃管(北京佰通公司，批號：20170718，型號：Link-02-3)，常規行腹部X線檢查確定胃管位置，使用營養泵持續泵入腸內營養乳劑(華瑞制藥有限公司，批號：29PA0247)，將腸內營養達標量設為 20 ～25 kcal/(kg·d)[5]。

1.2.2 超聲組：超聲組應用床旁超聲監測胃殘余量。使用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞公司，型號：M7)，探頭頻率為 2～5 MHz。操作者為經超聲培訓的呼吸重癥監護室護士?；颊呷⊙雠P位(床頭抬高30°)，將探頭垂直于患者腹部放置于劍突下，進行單切面胃竇掃查，同時探查胃竇部、腸系膜上動脈、肝左葉和腹主動脈切面影像，計算胃竇面積，胃竇面積=π×(胃竇前后直徑×胃竇頭骶徑)/4，再根據胃竇面積與年齡的對照表得出患者正常胃殘余量[6]。根據不同年齡段胃竇容量判斷患者是否存在殘留，胃動力正常、無胃排空障礙者，維持原速度泵入腸內營養液；胃殘余量>250 mL者，暫停泵入腸內營養液[7]。腸內營養開始后每8 h進行超聲監測1次，至當日營養液泵完。遵醫囑暫停泵入腸內營養液后，若患者24 h內胃殘余量<50 mL，持續泵入腸內營養液，若患者超過24 h不能接受腸內營養液，醫生根據患者病情選擇腸外營養補充。

1.2.3 對照組：對照組應用傳統注射器抽吸法評估胃殘余量。操作人員均為有多年臨床工作經驗的護士。護士斷開腸內營養泵管與患者鼻胃管連接處，采用50 mL空注射器與鼻胃管連接并進行抽吸，將抽出的胃內容物注入量杯，觀察殘留量。胃殘余量≤200 mL者，維持原速度泵入腸內營養液；胃殘余量>200 mL者，暫停泵入腸內營養液[8]。每4 h抽吸1次，判斷患者胃殘余量，遵醫囑暫停泵入腸內營養液后，若患者24 h內胃殘余量<50 mL，持續泵入腸內營養液，若患者超過24 h不能接受腸內營養液，醫生根據患者病情選擇腸外營養補充。

1.3 觀察指標 (1)腸內營養達標時間：達到腸內營養達標量的80%以上所需的時間。(2)護士操作時間：從開始下鼻飼管到固定好鼻飼管的時間。(3)給予腸內營養前和腸內營養7 d后的血清白蛋白水平。(4)并發癥發生情況[9]：腹瀉,即糊狀便或稀水樣便， 3次/d以上且便量大于200～250 g/d (或超過250 mL/d)。腹脹，采用間接測量法通過膀胱壓檢測腹壓，6 h內連續兩次測量腹壓均高于12 mmHg為腹壓增高。營養液泵入中斷，即腸內營養泵入中斷時間持續1 h以上。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者腸內營養達標時間、護士操作時間、血清白蛋白水平比較 超聲組患者的腸內營養達標時間、操作時間均短于對照組(P<0.05)，給予腸內營養治療前后兩組的血清白蛋白水平差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者腸內營養達標時間、護士操作時間、血清白蛋白水平比較(x±s)

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者的腹脹、腹瀉、營養液泵入中斷發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較[ n(%)]

3 討 論

膿毒癥嚴重威脅人類健康，嚴重感染、高代謝綜合征等可導致膿毒癥患者的蛋白及能量消耗增加，機械通氣患者對營養需求更高[10]。成人重癥患者營養支持治療的提供和評估指南強調入住重癥監護病房的患者應盡早行腸內營養支持治療[5]。既往研究表明，腸內營養支持治療可提高機械通氣重癥患者的生存率，但同時會增加胃腸道不良反應等的發生率，監測胃殘余量可為制定腸內營養治療方案提供依據[11-12]。本研究結果顯示，超聲組患者腸內營養達標時間短于對照組(P<0.05)，提示采用床旁超聲監測胃殘余量，對調整腸內營養治療方案具有一定的指導意義，可縮短機械通氣膿毒癥老年患者腸內營養達標時間，從而減輕患者痛苦，縮短住院時間。

床旁超聲具有無創性、重復性好的優勢，有研究表明，超聲監測法監測胃殘余量的準確度高于注射器抽吸法，超聲監測胃殘余量日益受到重視[13-14]。有學者應用超聲監測風濕性瓣膜病心臟惡病質綜合征機械通氣患者和神經外科重癥患者的胃殘余量，結果顯示患者的蛋白質攝入增加[15-17]。而本研究結果顯示，給予腸內營養治療前后兩組的血清白蛋白水平差異無統計學意義(P>0.05)，與上述文獻結果不一致的原因可能是由于本研究選取的膿毒癥患者病情較重，全身感染嚴重，對營養需求較大，且本研究僅觀察了腸內營養治療7 d的效果，短時間內患者機體可能還未恢復至正常營養狀態。本研究結果還顯示，兩組患者的腹脹、腹瀉、營養液泵入中斷發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，分析原因為膿毒癥患者全身感染較重，抗生素的使用導致患者腸道菌群失調，腹脹、腹瀉的發生不可避免，且本研究僅記錄7 d的腸內營養治療效果，不能排除抗生素對患者腸道功能的影響，將來還需延長觀察時間，以更科學的方法研究床旁超聲評估膿毒癥老年患者胃殘留量對腸內營養治療的指導作用。此外，超聲組患者的胃殘余量檢測操作時間短于對照組(P<0.05)，這與張榮麗等[13]的研究結果相似，提示采用床旁超聲監測胃殘余量可縮短監測操作時間，減輕護士的工作負擔。分析其原因可能為：床旁超聲可以直觀地觀察到胃腸蠕動情況，以及鼻飼管進入胃腸道的具體情況，從而幫助護士判斷置管方向。

綜上所述，采用床旁超聲監測膿毒癥機械通氣老年患者的胃殘余量，可以縮短監測的操作時間和患者腸內營養達標時間，值得臨床推廣應用。