新生兒腦損傷與圍產期相關性因素分析及預防措施

何東梅 黃杜仙 肖坤茂 高 揚

新生兒重癥監護室(NICU)的積極發展促使重癥新生兒成活率極大提高，而NICU中腦損傷發生率占據一定比重，特別對于早產兒其發病率更高，約50%伴有行為、認知等發育障礙，而10%發展為腦癱的可能性更大。新生兒在出生1周內，臨床診斷中發現其腦局部組織出血或缺血，細胞或炎性因子高于正常水平，出現再灌注損傷等，致使神經系統遭受損害及腦損傷[1，2]。新生兒腦損傷因圍產期各種病理相關因素致產后出現不同程度的腦室周圍白質軟化癥、腦水腫、腦實質受損等，嚴重影響其發育及增加新生兒家庭經濟和心理雙重負擔。為分析腦損傷相關影響因素，提供一定的治療及預防建議，本研究探討新生兒腦損傷與圍產期相關因素及預防措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2019年11月我院收住的新生兒739例作為研究對象。納入標準：胎齡28～40周，腦損傷診斷標準參考《早產兒腦損傷診斷與防治專家共識》[3]。所有家屬均同意此次研究，院倫理委員會審核通過。排除標準：先天性心臟病；化膿性腦膜炎；膽紅素腦??；存在染色體畸形或異常新生兒；伴有其它腦部疾?。患覍傥春炇鹬橥鈺?。其中，男性365例，女性374例；平均胎齡(38.42±1.38)周；平均體質量(2.75±0.68)kg。

1.2 方法

圍產期臨床資料收集：(1)母體因素，包括產婦感染情況、年齡、體重、妊娠史、糖尿病、高血壓、分娩方式、是否發生胎膜早破、宮內窘迫,糖皮質激素使用情況。(2)新生兒因素，包括性別、胎齡、炎癥、腸外營養、低血糖、Apgar評分、早產等，機械通氣設備使用情況。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，影響因素采用單因素及多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 新生兒腦損傷發生情況

根據腦電圖、MRI等影像學檢查確診739例新生兒發生腦損傷37例(5.01%)，未發生腦損傷702例(94.99%)。

2.2 新生兒腦損傷單因素分析，表1

單因素分結果顯示，腸外營養、新生兒低血糖、新生兒炎癥、宮內感染、Apgar評分、分娩方式、早產、重度妊高癥、機械通氣、糖皮質激素與新生兒發生腦損傷具有相關性(P<0.05，P<0.01)。

表1 新生兒腦損傷單因素分析

2.3 新生兒腦損傷多因素Logistic回歸分析，表2

多因素Logistic回歸分析結果顯示，新生兒炎癥、宮內感染、Apgar評分、早產、重度妊高癥、機械通氣為新生兒發生腦損傷的危險性因素(P<0.01)，糖皮質激素為保護性因素。

表2 新生兒腦損傷多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 炎癥、宮內感染與腦損傷的因素分析

本研究結果顯示，新生兒炎癥、宮內感染為腦損傷相關危險因素。劉玉鳳等[4]研究認為，產婦發生宮內感染后新生兒腦損傷發生率高于非宮內感染者(P<0.05)，且經血清檢測發現TNF-α、IL-1β等細胞因子含量顯著上升。據報道[5]，母親宮內感染的新生兒腫瘤壞死因子以及炎癥細胞因子在出生后更高，其結果明顯致使新生兒復合型腦損傷以及腦白質損傷發生率上升。分析可能原因：一方面與胎兒感染后大量自由基釋放，同時氨基酸等興奮性代謝產物增加，增加腦室周圍白質軟化癥(PVL)幾率，進而發生腦損傷；另一方面可能為感染時母體及胎兒炎癥介質及炎性因子過多，胎兒少突膠質細胞前體分化受到影響，影響腦發育[6]。本研究中新生兒出生后伴有炎癥(壞死性小腸結腸炎、敗血癥)發生腦損傷概率高，可能因其腦白質減少而更易發生感染，且嚴重時也影響胃腸道血流量，腸道和腸壁保護屏障破壞，細菌隨之進入血液循環，增加敗血癥可能，此時炎癥介質大量釋放，使腦血管主動調節能力異常，腦血流減少，易引發缺氧缺血。研究表明，炎癥因子可通過級聯反應機制從不同途徑引發腦損傷：直接性細胞毒作用-少突膠質細胞前體細胞分化、增生受抑制-少突膠質細胞誘導凋亡-導致髓鞘降解-NMDA受體為中介，增加興奮性氨基酸釋放，導致神經元活性降低。因此，需進行實驗室檢測，選擇合理抗生素進行干預，同時及時糾正孕婦營養不良、貧血以及陰道炎、衣原體感染等妊娠合并感染性疾病。

3.2 Apgar評分、早產與腦損傷的因素分析

本研究根據腦電圖、MRI等影像學檢查確診739例新生兒發生腦損傷37例(5.01%)，未發生腦損傷702例(94.99%)，發生率與其它臨床研究稍低，分析原因與納入新生兒體重、孕期等可能存在關聯，國外腦損傷發生率在早產兒中發生率更高，為9.8%～34.1%[7]。相關研究顯示，新生兒中早產兒腦損傷發生率與國外研究基本相符，最高可達36.2%[8]。本研究結果顯示，腦損傷早產兒占比也較高，充分說明早產兒為腦損傷的危險因素之一。早產兒受到腦部發育不良影響，其中對大腦高級功能中的腦白質束影響較大。如Apgar評分低，在缺氧狀態下易造成血管緊張素、腎上腺皮質激素等大量釋放，此類機制導致早產兒少突膠質細胞前體受損，缺氧狀態下引發氧自由基增加，腦部周圍也因缺氧導致血流動力學受阻，鈣離子狀態異常、代謝產物堆積過多，腦細胞凋亡也加快[9]，故早產兒神經系統受損幾率增加。因此，在預防措施上需針對窒息新生兒提高復蘇成功率，加強鈣、鐵、葉酸等微量元素補充，孕婦取側臥位休息以增加胎盤血流量及胎兒供氧，降低腦損傷發生。

3.3 重度妊高癥、機械通氣與腦損傷的因素分析

相對于輕度妊高癥具有一定的胎兒腦血流保護性功能而言，重度妊高癥產婦在圍產期可能對胎兒氧氣及血流供應造成更大影響[10]，產婦胎盤因小血管痙攣其功能性低下，同時血流灌注不佳，血氧交換受到影響，進而使宮內胎兒酸中毒現象增加，腦組織供血異常率高。若妊高癥不及時處理，可引發炎癥反應，反饋性的增加腦損傷程度及范圍[11,12]。本研究結果顯示，機械通氣也為危險因素之一，分析原因可能與新生兒臟器功能處于發育期有關，特別是早產兒在行機械通氣情況下肺部更易造成物理性損傷，加上醫護人員在處理機械通氣時對于低氧持續時間、通氣時間把控不佳，隨之影響腦部血流，引發腦損傷[13]。本研究中也存在部分孕婦在妊娠期并未按照醫生指導定期進行產檢，出現妊高癥不能及時發現給予干預。因此，還需加強圍產期保健宣傳，對血壓進行積極控制和監測，最大限度降低重度妊高癥、子癇等發生，起到腦損傷預防效果。同時，在行機械通氣時應詳細評估新生兒狀態，盡可能降低通氣時間，保證規范操作，降低新生兒氧依賴性，把握好撤機時機，對血氣及呼吸情況密切監視。

3.4 糖皮質激素與腦損傷的因素分析

在圍產期保護性預防方面，研究發現糖皮質激素的產前應用有利于減少腦損傷，本研究中腦損傷新生兒糖皮質激素合理應用可使腦損傷率更低。研究顯示，通過對產婦臨產前24h內分時段給予糖皮質激素，一方面可顯著降低腦白質病變，另一方面在后期觀察中新生兒發生炎癥更低。分析原因可能為該激素具有良好的炎癥級聯反應抑制能力，可減少腦損傷嚴重程度，促進內皮細胞成熟發育[14，15]。因此，圍產期保健預防工作中，合理使用糖皮質激素實施產前治療對于預防新生兒腦損傷較為有效。

總之，新生兒發生腦損傷的預防需從產前保健、產檢等加強，重視不同時期或不同程度的宮內感染，預防妊娠期高血壓，降低窒息率及感染，合理應用通氣設備及糖皮質激素，以減少新生兒腦損傷發生率。