時間觀療法對早期胃癌病人反芻性沉思和心理一致感的影響

李 敏，朱拉弟

（山西省人民醫院，山西030012）

近年來，隨著內鏡技術的發展，內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）已成為治療早期胃癌有效方法之一。雖然早期胃癌的臨床癥狀較輕微，但多數病人仍難以接受患癌事實，加之對ESD術了解不足，容易延誤最佳治療時機[1]。ESD 術對于癌組織的整塊切除率低于傳統外科手術[2]，這一結論會加重病人對癌癥復發或轉移的擔憂，讓病人出現負性情緒，打破病人時間觀的平衡性，使病人沉浸于過去消極時間觀和現在宿命時間觀。時間觀療法由美國心理學家Zimbardo 提出，屬于積極心理學范疇，是一種目標明確的談話療法，其目的在于幫助個體獲得平衡時間觀，緩解病人負性情緒[3]。研究發現，平衡時間觀包括過去積極時間觀、健康現在享樂時間觀及未來積極時間觀，若個體時間觀失衡，容易出現精神心理問題[4]。反芻性沉思是個體經歷重大應激性事件后的內心認知加工過程，對癌癥病人而言，積極有意義的反芻性沉思可幫助其接受患病事實[5]。心理一致感是個體對內外環境刺激和應對壓力所具有的資源，對生活意義的感知，是癌癥病人身心健康的重要預測因子[6]。基于此，本研究將時間觀療法應用于早期胃癌行ESD術病人，并探討時間觀療法對病人反芻性沉思和心理一致感的影響，以期為時間觀療法在癌癥病人中的應用提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據預干預結果和兩樣本資料比較的樣本量計算公式，選取2019 年8 月—2020 年4 月我院內鏡中心符合納入標準的96 例行ESD 術的早期胃癌病人為研究對象。為減少研究對象間的相互影響，更好地進行集體干預和追蹤隨訪，本研究將前48 例入院的病人納入第1 組，后48 例入院的病人納入第2 組，采用拋硬幣的方法確定第1 組為對照組，第2 組為試驗組。納入標準：①年齡18～80 歲；②經胃鏡下病理組織活檢確診為早期胃癌；③自愿行ESD 術治療，且手術順利；④溝通交流和理解能力尚可，具備一定的讀寫能力；⑤了解本研究的目的和意義，自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①存在嚴重精神和心理疾病者；②存在語言和交流障礙者；③存在多器官功能衰竭或合并其他嚴重疾病者。退出標準：①病人出現嚴重病情惡化或瀕臨死亡；②病人因個人原因申請退出本研究。本研究開展前已獲得醫院倫理委員會審批同意，干預過程中嚴格遵守各項醫學倫理原則。

1.2.1 試驗組干預方法 試驗組病人在常規心理指導的基礎上采用時間觀療法進行干預，干預時間為病人入內鏡中心治療后至ESD 術后3 個月。干預方案的制訂經過大量文獻閱讀、心理專家咨詢、早期胃癌病人訪談和預干預等多個環節，以確保干預方案的有效性和可行性，干預的具體內容如下。

1.2.1.1 成立時間觀療法干預小組 時間觀療法干預小組由內鏡中心護士長、2 名干預護士和1 名心理科醫生組成。內鏡中心護士長負責干預過程中的質量控制和流程監督。2 名干預護士均已獲得國家心理咨詢師資格證書，主要負責時間觀療法具體干預內容的實施和病人的心理指導。若病人在干預過程中出現嚴重心理問題，由心理科醫生采取專業的心理干預。干預實施前，4 名小組成員均由研究者進行統一培訓，培訓時間為10 個課時，培訓內容為時間觀療法的定義、主要內容、具體干預策略、干預過程中的注意事項和護患溝通技巧。

1.2.1.2 合理評估病人的時間觀 病人疾病確診入內鏡中心治療后，由干預護士用津巴多時間觀量表（Zimbardo Time Perspective Inventory，ZTPI）[6]評估并記錄 病 人的現有時間觀，確定病人現有時間觀存在的問題。干預護士用委婉可接受的語言向病人解釋目前需要改善的問題，盡可能避免使用“焦慮”和“恐懼”等加重病人心理緊張的詞匯。

1.2.1.3 打破原有時間觀，樹立平衡時間觀 病人行ESD 手術前，干預護士根據病人個人情況與病人進行2 次或3 次單獨交談，每次談話時間約45 min。干預護士要讓病人意識到被診斷為癌癥后產生的恐懼、擔憂屬于正常心理反應，并非心理疾病，這種恐懼、擔憂可隨著時間推移被淡化。談話的主要內容是幫助病人回憶和總結過去，引導病人想象過去生活中所有的幸福時刻。回憶和總結過去緊緊圍繞著病人成長路線，幫助病人回憶與家人相處、與愛人相處和與同事、朋友相處的幸福時刻和環節，激發病人積極的過去時間觀。干預護士與病人談話時要密切觀察病人反應，當病人談及過去悲傷的事情時，護士要加以引導，避免病人在過去的恐懼和悲傷中沉浸，從而觸發更嚴重的心理問題，必要時可邀請心理科醫生協助。談話結束后，給病人發放“好心情記錄本”，讓病人記錄當前生活中遇到的每個幸福時刻，享受當下生活。

1.2.1.4 鼓勵病人的親社會行為 病人行ESD 術后離開醫院前，干預護士邀請病人及其家屬（一般邀請4名或5 名）參與座談，座談時間約45 min。座談的主要內容為病人向家屬傾訴心中的煩惱和擔憂，家屬向病人表達關心和愛意，護士、病人及家屬共同為病人制定出院后的營養、運動和康復計劃，病人講述出院后的個人規劃和目標。病人出院前，干預護士和病人及其家屬建立微信管理群，及時接收病人反饋，鼓勵病人加強與同親朋好友的交流，在力所能及的情況下參與社會活動，鼓勵重返工作崗位，發展自身興趣愛好。干預護士2 周收集1 次病人的活動和交流情況，督促和鼓勵病人加強外界交流。

1.2.1.5 協助病人積極規劃未來 病人離開醫院前，干預護士根據病人制訂的個人規劃和目標，將其制作成表格發放給病人，當病人完成一項目標后可在對應項目內打“√”，并反饋給干預護士。干預護士2 周收集1 次病人反饋，并幫助病人制訂2 周的短期目標，鼓勵病人朝目標努力。

1.2.1.6 再次評估病人的時間觀 干預3 個月后，干預護士再次使用ZTPI 量表評價病人的時間觀，并根據再次評價后的結果進行進一步的隨訪和指導。

1.2.2 對照組干預方法 實施常規心理指導，主要內容包括病人入內鏡中心后的環境介紹、行ESD 手術前的宣教、術前心理放松技巧和術后康復的心理疏導。心理放松技巧主要為指導病人深呼吸、轉移病人注意力和引導想象。心理疏導是心理咨詢師針對病人目前存在的心理問題和困擾，與病人深入交談，幫助病人解答心理疑惑，該過程由已取得心理咨詢師資格證書的臨床護士完成，術后康復期心理疏導的頻率為2周1 次。

（5）加強豬場的清潔和消毒措施，對糞便、尿液等廢棄物要及時清理，對食槽、水槽、用具等定期沖洗、消毒。對外來人員以及出入養殖場的工作人員要嚴格執行消毒制度。另外，養豬場內不能飼養寵物[6]。

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料調查表 主要包括病人的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、病變部位、病變大小和早期胃癌分型。

1.3.2 ZTPI 在實施時間觀療法干預中，ZIPI 量表是目前國際上通用的測量工具。ZTPI 量表由Zimbardo等[7]于1999 年研制，主要用于評估個體的時間觀，該量表已被多國學者翻譯，具有良好的跨文化適用性。中文版ZTPI 量表由王晨[8]于2016 年漢化和修訂，修訂后的量表經探索性因子分析可分為過去消極（7 個條目）、過去積極（6 個條目）、現在沖動（4 個條目）、未來（5 個條目）和現在宿命（3 個條目）5 個維度，共25 個條目。條目均采用Likert 5 級評分法進行評價，“極不符合”“不符合”“中間狀態”“符合”和“極為符合”分別計1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，其中條目9、條目24、條目25為反向計分條目。中文版ZTPI 量表中過去消極、過去積極、現在沖動、未來、現在宿命維度的Cronbach's α系數分別為0.748，0.766，0.702，0.672，0.568，信效度良好。

1.3.3 中文版事件相關反芻性沉思問卷（Chinese Version of Event Related Rumination Inventory，C?ERRI） ERRI量表由美國學者Cann 等[9]于2011 年編制，主要用于評估個體對嚴重應激性事件的認知加工，2013 年我國學者董超群等[10]對ERRI 量表進行漢化和修訂，中文版ERRI 量 表Cronbach's α 系 數 為0.92，信 效 度 良 好。ERRI 量表包含侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思2 個維度，共20 個條目。各條目采用4 級計分，0～3分表示“從來沒有”“有時發生”“經常發生”和“幾乎總是”，量表總分為0～60 分。量表得分越高，說明個體的反芻性沉思傾向越高。有研究證實，ERRI 量表在癌癥病人中具有良好的適用性，可用于測量癌癥病人的反芻性沉思傾向[11?13]。

1.3.4 心理一致感量表(Sense of Coherence?13，SOC?13)

SOC?13 量表主要用于評價個體對生活的認知和總體感受，我國學者包雷萍等[14]于2006 年漢化修訂，中文版SOC?13 量表的Cronbach's α 系數為0.76，重測信度為0.61，信效度良好。包括可理解感（5 個條目）、可控制感（4 個條目）和意義感（4 個條目）3 個維度，共13個條目。各條目采用7 級評分，1～7 分表示從“從來沒有”到“非常頻繁”。量表總分為13～91 分，得分越高表示個體心理一致感水平越高。相關研究顯示，中文版SOC?13 量表在癌癥病人中具有良好的信效度，可預測癌癥病人的心理一致感水平[6,15]。

1.4 資料收集方法 本研究共納入4 名調查員，均為臨床護士，具有本科及以上學歷、5 年及以上臨床工作經驗。4 名調查員在本研究開展前進行統一培訓，培訓內容為問卷填寫注意事項、問卷內容解讀和護患溝通技巧。為減少問卷調查過程中產生的信息偏倚，本研究由其中2 名調查員負責干預前的問卷資料收集（病人入內鏡中心治療后收集，為紙質問卷，病人當場填寫），另2 名調查員負責干預后的問卷資料收集（干預3 個月后收集，為電子問卷，通過微信收集）。所有問卷資料均及時收回，由調查員逐一檢查問卷填寫的有效性和完整性。

1.5 統計學方法 數據資料由2 名不參與調查的研究者實行雙人錄入，采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料的描述采用均數±標準差（±s）表示，計數資料的描述用頻數和構成比表示。兩組病人的一般資料比較采用兩獨立樣本t 檢驗、χ2檢驗或秩和檢驗，兩組病人的反芻性沉思傾向和心理一致感水平用兩獨立樣本t 檢驗比較。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較 干預過程中，2 例病人因病情變化未能順利完成本研究，3 例病人因個人原因申請退出本研究，完成本次干預的研究對象為試驗組46 例，對照組45 例，共91 例。兩組病人年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、病變部位、病變大小比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 干預前后兩組病人時間觀比較（見表2）

表2 干預前后兩組病人ZTPI 量表各維度得分比較（±s） 單位：分

表2 干預前后兩組病人ZTPI 量表各維度得分比較（±s） 單位：分

①與本組干預前比較，P<0.05。

時間干預前現在宿命10.75±3.28 9.24±3.10 0.741 0.529 8.54±2.60 8.11±2.39 0.408 0.667例數46 45干預后組別試驗組對照組t 值P試驗組對照組t 值P 46 45過去消極24.75±5.90 25.01±5.49?0.503 0.614 17.22±4.78①23.35±5.05?3.060 0.003過去積極17.30±5.02 16.39±4.83 1.141 0.329 22.50±6.29①18.01±6.11 2.508 0.012現在沖動12.22±4.15 12.49±4.61?0.441 0.644 10.07±4.28①11.23±4.33?0.507 0.601未來13.85±4.10 13.26±4.03 0.869 0.386 20.69±4.77①15.22±4.00 2.710 0.007

2.3 干預前后兩組病人心理一致感水平比較（見 表3）

表3 干預前后兩組病人SOC?13 量表得分比較（±s） 單位：分

表3 干預前后兩組病人SOC?13 量表得分比較（±s） 單位：分

①與本組干預前比較，P<0.05。

時間干預前總分53.26±13.67 53.60±15.03?1.110 0.357 63.08±15.85①56.39±15.00 2.974 0.005例數46 45干預后組別試驗組對照組t 值P試驗組對照組t 值P 46 45可理解感23.17±5.78 23.86±6.33?0.641 0.632 25.40±5.90 24.93±5.22 1.525 0.220可控制感13.71±3.07 14.24±3.65?0.520 0.602 17.89±4.66①15.34±4.23 3.239 0.014意義感16.36±4.81 15.48±5.07 1.298 0.275 19.80±5.31①16.11±5.56 4.985 0.000

2.4 干預前后兩組病人反芻性沉思傾向比較（見表4）

表4 干預前后兩組病人C?ERRI量表得分比較（±s） 單位：分

表4 干預前后兩組病人C?ERRI量表得分比較（±s） 單位：分

①與本組干預前比較，P<0.05。

時間干預前例數46 45干預后組別試驗組對照組t 值P試驗組對照組t 值P 46 45侵入性反芻性沉思15.09±4.61 15.60±4.72?0.335 0.780 10.32±4.50①14.73±5.14?2.782 0.002目的性反芻性沉思13.22±4.85 12.89±4.09 0.509 0.612 16.81±5.25①13.02±4.24 2.322 0.020

3 討論

3.1 時間觀療法可幫助早期胃癌行ESD 術病人重建平衡時間觀 時間觀療法涉及過去積極時間觀、過去消極時間觀、現在享樂時間觀、現在宿命時間觀、未來時間觀和超越未來時間觀6 種時間觀，側重于通過尋找病人時間觀存在的問題，幫助病人打破原有時間觀，重建平衡時間觀[16]。本研究結果顯示，干預后兩組病人ZTPI 量表的過去消極、過去積極、未來維度得分比較差異有統計學意義（P<0.05）。表明時間觀療法可幫助早期胃癌病人打破過去消極時間觀，重拾過去積極時間觀，構建積極未來觀，與Siddaway 等[17]的研究結果一致。時間觀療法幫助病人回憶過去發生的美好事件，記錄當下生活中的幸福時刻，鼓勵病人與親朋好友加強交流，增加病人的親社會行為，能更好地幫助病人適應患病后的生活，使病人重新回歸社會與家庭，甚至是工作崗位。時間觀療法以短期目標為契機，幫助病人不斷制定目標，達成目標，讓病人對未來生活充滿信心和希望，病人立足于當下，展望于未來，而不是糾結于過去的負性事件和不良情緒。相關研究表明，鼓勵病人積極規劃未來，可減少癌癥等重大應激事件帶來的焦慮、抑郁情緒，促進病人的心理健康[18]。

3.2 時間觀療法可激發早期胃癌行ESD 術病人的目的性反芻性沉思 反芻性沉思是個體在重大創傷性事件后尋求其意義和解決方法，并對未來進行思量完善的過程，個體可通過反芻性沉思總結創傷經驗，減輕創傷后應激，促進創傷后成長[19]。本研究結果顯示，干預后兩組病人C?ERRI 量表侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思維度得分比較差異有統計學意義（P<0.05）。表明時間觀療法可以激發早期胃癌行ESD 術病人的目的性反芻性沉思，減少病人的侵入性反芻性沉思。因為時間觀療法幫助病人從過去的美好事件中找回信心和自信，緩解病人面對癌癥這一負性事件帶來的巨大沖擊，讓病人在家人的支持和鼓勵下正視“癌癥”這一診斷，積極配合醫護人員的診療護理工作，病人的消極和逃避情緒較少，侵入性反芻性沉思傾向減少。時間觀療法強調病人要關注和規劃未來，積極參與社會活動，努力重返工作崗位，不斷發展自身興趣愛好，在面對問題時積極調動內外資源，病人在經歷癌癥這一應激性事件后能主動積極思考，更好地參與疾病治療和康復。

3.3 時間觀療法可提高早期胃癌行ESD 術病人的心理一致感水平 心理一致感是指個體具有的深入、持久和動態的自信心，個體能理解自己所面對的生活事件，能運用現有資源處理生活事件，相信目前的生活是有意義的，是值得參與的[20]。本研究結果顯示，干預后兩組病人SOC?13 量表可控制感、意義感維度得分及總分比較差異有統計學意義（P<0.05）。表明時間觀療法可提高早期胃癌行ESD 術病人的心理一致感，以可控制感和意義感的提高為主。可控制感是個體認為自己當前擁有的資源能夠應對癌癥帶來的挑戰[21]，時間觀療法間接地幫助病人建立了良好的家庭支持系統和社會支持社會系統，病人同醫護人員保持密切聯系，在遇到健康問題或生活問題時，能得到及時的幫助和支持。意義感是個體對生活的認可程度，強調個體對生活的情感性投入[21]，時間觀療法通過鼓勵病人記錄當下生活的幸福時刻，讓病人學會珍惜和享受當下生活，減少對痛苦生活的回憶，病人愿意為當前幸福而投入精力和時間。

4 小結

本研究將時間觀療法應用于早期胃癌行ESD 術病人，驗證了時間觀療法對于重建平衡時間觀、激發目的性反芻性沉思和提高心理一致感的積極意義。但值得注意的是，在使用時間觀療法進行干預時，要時刻注意病人的情緒變化，盡可能減少對病人心理的二次創傷。建議后續研究在實施時間觀療法干預時，輔以其他心理干預方法，綜合運用多種療法以實現干預效果最優化。