繪畫療法對女性肺癌病人化療相關性惡心嘔吐和生活質量的影響

周成成，王翠玲，任俏麗，吳 娛

（1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.山西省腫瘤醫院）

2018 年全球癌癥統計數據顯示，癌癥發病率和死亡率呈現上升趨勢，其中肺癌發病率和死亡率均居首位[1]。近年來，女性肺癌發病率呈現上升趨勢[2]。化療是抗腫瘤的重要方式之一，在發揮治療作用的同時，也會帶來一些不良反應。化療相關性惡心嘔吐(chemo?therapy?induced nausea and vomiting,CINV)是常見的胃腸道不良反應。研究表明，順鉑化療方案導致惡心、嘔吐發生率高達90%[3]，劇烈惡心、嘔吐會降低病人生活質量，甚至失去治療的信心[4]。應用止吐藥物時通常會帶來一些不良反應，如便秘、頭暈、打嗝等。國內外研究表明，非藥物治療對于緩解化療相關性惡心嘔吐效果明顯且無不良反應[5?6]。繪畫療法是非藥物治療的方法之一，其理論基礎包括投射理論和大腦偏側化理論，屬于藝術治療的一種形式[7]。目前，在精神障礙性疾病、焦慮、抑郁等領域應用較為廣泛。同時有研究表明，繪畫療法在緩解化療病人身體疲乏癥狀方面具有明顯效果[8]，但對化療病人惡心、嘔吐的研究鮮有報道。本研究主要是利用繪畫這一特殊干預方式，轉移病人注意力[9]，旨在緩解肺癌化療病人惡心嚴重程度和嘔吐頻次，繼而改善病人生活質量。

1 對象與方法

1.1 對 象 選 取2018 年11 月10 日—2019 年8 月13日在1 所省級三級甲等腫瘤專科醫院行化療的84 例女性肺癌化療病人作為研究對象。納入標準：①病理診斷為肺癌且為第2 次化療；②年齡≥18 歲；③靜脈通路為PICC；④化療方案為順鉑雙藥（培美曲塞+順鉑），順鉑劑量為75 mg/m2（高致吐風險劑量）,共用3 d；⑤二聯止吐方案（地塞米松+5?羥色胺抑制劑）；⑥卡氏功能評分（KPS）≥70 分；⑦能夠閱讀和填寫問卷且無肢體功能障礙。排除標準：①由于其他原因存在劇烈惡心、嘔吐，病人不愿配合；②有嚴重并發癥；③病人有精神疾患；④同期進行放療的病人。按照入院時間進行 分 組，2018 年11 月10 日—2019 年3 月12 日 入 選 的42 例病人為對照組，2019 年4 月10 日—2019 年8 月13日入選的42 例病人為干預組。兩組病人年齡、文化程度、工作狀況、臨床分期、是否存在焦慮癥狀、暈車史、妊娠嘔吐史、KPS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法 保持病室環境整潔，晨間護理開窗通風，定時應用紫外線照射消毒。用藥過程中囑病人要遵循健康飲食的原則，粗細搭配，飲食清淡，避免油膩，多吃水果，防治便秘的發生；進食高蛋白、高熱量的飲食，以補充體力；進食糖分較高的飲食，以促進機體造血功能，提高機體免疫力。焦慮、抑郁等不良情緒均為化療相關性惡心嘔吐發生的高危因素，酌情向病人介紹疾病及疾病治療的一些知識，介紹認識已經順利完成化療療程的病人，談體會及經驗，以引導病人逐漸接受現實，調整對治療的心態。告知病人化療方案為順鉑雙藥（培美曲塞+順鉑），遵醫囑在化療前30 min 靜脈給予地塞米松和5?羥色胺抑制劑。化療前向病人講述治療過程中可能出現的毒副反應及治療對策，使其有足夠的心理準備以便更好地配合治療；化療過程中告知病人多飲水；保證充足睡眠，避免過度勞累，適量戶外活動，保持心情舒暢。化療前病房內播放節奏較為舒緩的輕音樂，緩解病人心理緊張狀態，音樂播完幫助病人取舒適體位，由研究者指導病人閉上眼睛，進行5 個循環的吸氣?呼氣動作（速度逐步減慢），并引導病人身體部位放松，時間為5 min，旨在使病人身心放松。

1.2.2 干預組干預方法 干預組在對照組干預基礎上，給予繪畫療法；繪畫工具采用喬漢娜·貝斯福創作的手繪涂色書《秘密花園》，干預場所為呼吸內科示教室，每日1 次，每次持續45～150 min，共7 d。繪畫療法由藝術治療小組共同完成，其中包括1 名具有國家二級心理咨詢師資質的主管護師，2 名護士。具體實施步驟如下。

1.2.2.1 繪畫療法前 病房內無人員走動，光線充足，病人、藝術治療小組成員均到位；床頭桌、彩筆、畫冊準備齊全；為增加病人涂繪興趣，病人可根據個人喜好從指定圖案中選擇繪畫圖案；并在對照組實施音樂放松訓練的基礎上實施繪畫療法。

1.2.2.2 繪畫療法中 選擇的干預對象均有PICC，活動不受限制，化療時間為3 d，干預時間均為病人在應用順鉑化療藥物前30 min 進行繪畫，其余4 d 干預時間為在應用化療輔助藥物前30 min 進行繪畫；若繪畫過程中病人出現疲勞，可以休息后繼續涂繪；涂繪過程中不對病人進行引導，繪畫風格由病人決定；繪畫過程中實施者需一直陪在病人身旁，觀察病人是否將顏色畫出圖案外。

1.2.2.3 繪畫療法后 涂繪完成后，鼓勵病人對作品進行命名及寫下激勵性語句，由具備心理咨詢資質的主管護師邀請每名繪畫者講出涂繪緣由，并對病人的作品進行積極引導的點評，鼓勵病人將涂繪的作品所呈現的積極意象與實際生活相聯系，促進其對生活新的體驗。繪畫結束后，可以將作品制作成相框送給病人，或者在病人同意的情況下，將作品放到科室壁報墻上展覽。

1.3 評價方法

1.3.1 一般情況調查表 該量表為自制量表，包括年齡、文化程度、工作狀況、臨床分期、是否存在焦慮癥狀、暈車史、妊娠嘔吐史、KPS 評分。

1.3.2 MASCC 止吐評價工具(MASCC Antiemesis Tool,MAT） MAT 量表是由多國協作研制出的自評量表，由2 個子量表組成，共8 個條目，前4 個條目是關于急性惡心嘔吐的發生、頻率及嚴重程度，后4 個條目是關于延遲性惡心嘔吐的發生、頻率及嚴重程度。其中條目1、條目3、條目5、條目7 是對惡心嘔吐的發生情況進行評估，條目2、條目6 對嘔吐頻率進行評估，條目4、條目8 對惡心程度進行評估。采用Likert 10 級評分法，0 分為無惡心，10 分為極度惡心。研究表明，中文版MAT 量表內容效度為1.00，內部一致性系數為0.71[10]。

1.3.3 生活功能指數量表（Functional Living Index Emesis，FLIE） FLIE 量表最早由Lindley 編制，目前廣泛應用于化療相關惡心、嘔吐病人生活質量評估[11]。量表由惡心和嘔吐兩個維度組成，每個維度各9 個條目，采用Likert 7 級評分法，1 分代表影響嚴重，7 分代表無影響，各條目累計計分。總分≥108 分表明對病人無影響，<108 分則對病人造成影響。研究顯示，該表內部信度為0.79,結構效度0.74～0.97[12]。

1.4 資料收集方法 本研究中急性期是指順鉑化療第1 天至第3 天，延遲期是指順鉑化療結束后的第1 天至第4 天，采用MAT 量表分別對急性期、延遲期惡心、嘔吐進行測量。干預開始前對基線資料收集者進行統一培訓，并對資料收集者實施盲法；指標評定應在病人生命體征穩定且愿意配合的情況下進行。MAT 量表由研究者本人及家屬共同對病人惡心程度及嘔吐頻次進行記錄，以減少測量偏倚。藝術治療小組成員均通過獲得心理咨詢師資質的主管護師對繪畫療法相關知識培訓，內容主要包括了解繪畫療法的作用機制及分類、實驗過程中的注意事項、女性肺癌化療病人心理特點，以確保干預的準確實施。與病人保持良好的關系，提高病人對干預措施的依從性，保證兩組病人常規護理措施相同。

1.5 統計學方法 數據由雙人核對并錄入，使用SPSS 21.0 軟件進行統計分析和處理。計數資料采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，不符合正態分布的計量資料用中位數（四分位數）[M(P25,P75)]表示，采用非參數Mann?Whitney U 檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人急性期和延遲期惡心程度、嘔吐頻率比較（見表2）

表2 兩組病人急性期和延遲期惡心程度、嘔吐頻率比較［M(P25,P75)］ 單位：分

2.2 兩組病人干預前后生活質量得分比較（見表3、 表4）

表3 兩組病人干預前后FLIE 量表惡心維度得分比較 單位：分

表4 兩組病人干預前后FLIE 量表嘔吐維度得分比較 單位：分

3 討論

3.1 繪畫療法對女性肺癌化療病人急性期惡心、嘔吐的影響 本研究結果顯示，兩組病人急性期惡心程度、嘔吐頻次比較差異無統計學意義（P>0.05），提示繪畫療法對于急性期惡心、嘔吐效果不顯著，該研究結果與彭昕等[13]將繪畫療法運用于行表阿霉素和環磷酰胺化療方案的乳腺癌病人研究結果不一致，其原因可能是：研究對象選取及所用化療藥物有差異；急性期順鉑雙藥在病人體內血藥濃度過高，對嘔吐中樞的刺激過強，未能發揮作用。研究顯示，性別、焦慮、妊娠反應、暈車史、工作狀況等均為化療相關性惡心、嘔吐的高危因素[14]。本研究中干預對象均為女性病人，存在一定程度的焦慮癥狀，且具有妊娠嘔吐史等高危因素，交感神經興奮性處于較高水平，從而使病人對化療相關性惡心嘔吐的耐受性降低；繪畫療法理論中的投射理論，實質是一種心理防御方式，通過該方式可以緩解焦慮等不良情緒，從而起到一種自我保護的作用[15]。研究證明，繪畫療法對于緩解癌癥病人焦慮、抑郁癥狀效果顯著[16]，雖然繪畫療法能夠降低病人交感神經興奮性，但在急性期惡心、嘔吐效果卻不顯著。

3.2 繪畫療法對女性肺癌化療病人延遲期惡心、嘔吐的影響 本研究結果顯示，兩組病人延遲期惡心程度、嘔吐頻次比較差異有統計學意義（P<0.05），與El Dein等[17]研究結果一致。可能與繪畫過程中轉移病人對長時間輸液及身體不適的過度關注有關，通過轉移注意力，使病人身心放松，交感神經興奮性降低，機體對疼痛、惡心、嘔吐的耐受性增加，惡心、嘔吐敏感中樞對化療藥物的敏感性降低，從而緩解延遲期惡心、嘔吐的嚴重程度。實驗數據趨勢表明，繪畫療法并不能完全阻斷化療相關性惡心嘔吐的發生，但可以降低延遲期惡心、嘔吐的發生率。化療過程中干預組和對照組均應用了音樂放松訓練，目前已有研究證明，音樂放松訓練對于緩解急性期嘔吐效果顯著，但對延遲期惡心效果不明顯[18]。順鉑雙藥化療為肺癌病人常用的化療方案，盡管化療前給予病人藥物止吐方案，仍有34%的病人發生急性惡心、嘔吐，58%的病人發生延遲性惡心、嘔吐，因此臨床補充替代療法頗為重要[19]。繪畫療法具有不受年齡、文化程度限制，可以避開病人潛在心理防御機制，無不良反應，目前在國外應用較為廣泛[8,20]。

3.3 繪畫療法可提高女性肺癌化療病人生活質量

隨著醫療水平的不斷進步，肺癌化療病人生存率有所提高，但治療過程中藥物的副作用對病人生活質量造成較大的影響。本研究結果顯示，干預后兩組惡心和嘔吐程度、進食能力、與家人和朋友共處、對個人造成困難、對關系最親近人的影響程度及惡心和嘔吐總分比較差異均有統計學意義（P<0.05）。提示繪畫療法對女性肺癌化療病人生活質量的影響具有積極作用，與Bozcuk 等[21]研究結果一致。醫院環境復雜，長時間的輸液會造成病人身體疲乏、情緒煩躁，導致交感神經興奮性增強，容易形成不良情緒[22]。繪畫療法開始時，病人根據個人興趣選取涂繪圖案，增加了病人繪畫的積極性，加之繪畫療法可以避開病人潛在心理防御機制，鮮艷的顏色對病人造成視覺沖擊，使病人身心放松且投入，通過緩解病人惡心、嘔吐嚴重程度，從而提高病人生活質量。本研究結果顯示，干預后兩組對做飯及家庭修理方面評分比較差異無統計學意義（P>0.05），提示對此項活動改善不明顯，可能與病人長期化療致身體疲乏，廚房刺鼻油煙味具有提高嘔吐中樞興奮性的作用相關，需進一步研究。繪畫療法是一種簡單的非侵入療法，無任何明顯副作用，不僅可以通過減少惡心嚴重程度、嘔吐頻次改善病人生活質量，還可以通過減少醫療服務的使用來降低住院費用，從而在一定程度上提高病人生活質量。

4 小結

綜上所述，繪畫療法能夠有效緩解女性肺癌化療病人延遲期惡心、嘔吐的嚴重程度，改善病人生活質量。由于樣本量限制，干預周期過短，尚未證實對急性期惡心、嘔吐的干預效果，后續應開展大樣本多中心研究，延長干預周期，將重點放在性別差異上，調查女性病人的優勢，從而更好地驗證繪畫療法的干預效果。