中醫護理門診建立與實踐現狀調查

魏 琳，于文琦，劉楊晨，張小培，劉竹韻，吳少霞，劉 娟，林美珍

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東510120）

護理專科門診是以滿足就診病人及其家庭在護理方面的健康需求的一種以護士為主導的、正式的、有組織的高級護理實踐模式[1?2]。近年來，隨著社會經濟的進步和醫療水平的發展，醫學的重心由疾病治療向疾病預防方向轉變[3]，中醫藥作為未病先防和日常保健的主體在大健康中發揮著重要作用。《全國護理事業發展規劃（2016—2020 年）》[4]中指出：“十三五”期間，我國要大力培養中醫護理人才，推廣中醫適宜技術，促進中醫護理技術的發展。 國家醫政管理局也強調，應積極開展辨證施護和中醫特色專科護理，發揮中醫護理的優勢[5]。同時由于病人對疾病預防、治療和護理的需求日益提高，國家也對中醫護理人才大力培養，臨床護理領域中出現了一批具有豐富經驗、先進專業知識和臨床技能的人才，由護士主導的中醫護理門診應運而生[6]。中醫護理門診的誕生不但方便了病人日常的就診和治療，同時能夠激發中醫護士的工作積極性，促進中醫護理教學和科研的進步，使中醫護理專科得到長足發展。本研究通過調查部分已開展中醫護理門診醫院的出診護士執業情況，旨在了解開展中醫護理門診的優勢和開展中遇到的主要問題，為中醫護理門診的進一步建設與發展提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 于2019 年3 月—5 月，對上海、江蘇、浙江、云南、四川、貴州、湖北、河南、青海、廣東、廣西等11 個省、自治區、直轄市共46 所醫院的186 名中醫護理門診出診人員進行了問卷調查。

1.2 調查工具 采用自制問卷進行調查。首先采用文獻檢索法，查閱國內中醫護理門診相關文獻，設計中醫護理門診建立與實踐現狀調查問卷初稿。邀請本院護理管理專家、臨床護理專家和出診護士共20 人召開專家咨詢會，對問卷內容進行討論修改。對院內7 名出診專家進行預調查進一步修改和完善問卷內容，從而形成終稿。經檢驗，問卷的內容效度為0.98，Cronbach's α系數為0.80。問卷包含4 個部分。①一般資料：包括醫院信息（工作醫院名稱、等級）及個人信息（性別、年齡、工作年限、專科情況、科室、職稱、職務、學歷、畢業院校）；②中醫護理門診建立及實踐情況：包括門診設置、人員配置和資質、診療范圍、質量及績效管理、處方權等；③優勢評價：包括門診工作對于病人、醫院、護士個人、中醫護理發展等不同方面作用的評價；④對中醫護理門診發展前景的看法：包括出診過程中遇到的問題和影響中醫護理門診發展的因素、需要完善的政策和措施等。

1.3 資料收集方法 通過網絡在線調查的方式將問卷下發至已開設中醫護理門診的醫院護理部，再由各院護理部將問卷發給中醫護理門診出診護士填寫，共回收有效問卷186 份。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1 雙人錄入問卷數據并進行邏輯檢錯，應用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）描述；計數資料用頻數、構成比、率進行描述。

2 結果

2.1 研究對象一般資料 在調查的46 所醫院中，三級甲等醫院45 所，占97.8%。 從地區分布來看，目前江蘇省和廣東省中醫護理門診出診的護士數量較多，占28.5%。186 名出診護士中，年齡25～56（38.06±5.87) 歲；工 作 年 限13～38（16.94±6.98) 年；62 名（33.3%）為專科護士；本科及以上學歷181 名（97.3%）；高級職稱（副主任護師/主任護師）50 名（26.9%），中級職稱125 名（67.20%）；護士長72 名（38.7%）；99 名（53.2%）畢業于中醫類院校。

2.2 中醫護理門診設備 90%中醫護理門診配置有診療床、治療車、電腦、物品柜、候診椅、打印機、中醫儀器設備等設施，此外部分醫院還配備相應的消毒設備、急救車等。

2.3 中醫護理門診人員配置和人員資質 中醫護理門診人員配置包含護士、醫生、文員，186 名出診護士中獨立出診者占47.9%，聯合醫生出診者占15.1%，兩者都有占37.1% 。護士獨立掛號占65.1%，醫生轉診占24.2%，兩者皆有占10.8%。31.2%的護士為專職出診，68.8%的護士主要工作崗位在病房，每周出診1次或2 次。161 名（86.6%）護士反映醫院對出診護士設立了準入標準，44.1%護士反映醫院要求出診護士學歷為本科以上、職稱為中級以上，61.8%護士通過院內考核及培訓獲得出診資質。

2.4 中醫護理門診實踐

2.4.1 診療范圍 出診護士為病人提供的診療范圍包括中醫護理評估（95.2%）、中醫治療（96.2%）、辨證指導（85.0%）、情志宣教（90.9%）、膳食指導（90.9%）、健康咨詢（79.0%）、體質辨識（69.9%）、制定運動處方（56.5%）、用藥指導（55.9%）等。中醫護理門診開展的治療項目以耳穴壓豆、拔罐、艾灸、刮痧、穴位按摩為主，其他治療還包括刺絡放血、腕踝針、火龍灸、皮內針、蠟療、穴位貼敷、督脈灸、隔物灸、手法通乳等。中醫護理門診健康宣教方式主要包括現場宣教、發放宣傳資料、健康講座、微信群或其他社交軟件。被調查的護士半天接診量平均為20 例病人，79.6%的病人就診依從性情況良好（預約就診率≥50%）。

2.4.2 質量及績效管理 72.0%的中醫護理門診具有專病、專癥的治療方案、流程、臨床路徑，74.7%中醫護理門診有質量控制方案/標準，質量控制部門多為護理部并且要求記錄病人病案信息。在門診病歷書寫方面，大部分醫院要求記錄病人基本信息、主訴、過敏史、病情發展經過、護理診斷、診療方案、治療效果評價、隨訪記錄等。在門診績效管理方面，66.7%有績效考核，考核內容包括門診量、診療費用、病人滿意度、質量安全、療效評價等。

2.4.3 處方權 被調查的出診護士中，具有獨立處方權和不具有處方權的護士各占50%，其處方權內容包括中醫治療項目（82.3%）、中醫治療材料（60.2%）、外用 藥 物（29.0%）、內 服 藥 物（5.9%）、檢 驗 檢 查（10.2%）。中醫護理門診收費項目包括治療費（95.7%）、診查費（60.2%）、材料費（55.9%）、咨詢費（26.3%）等，58.1%涵蓋了醫療保險。

2.5 優勢評價（見表1）

表1 中醫護理門診出診護士對中醫護理門診的優勢評價（n=186）

2.6 發展前景（見表2）

表2 中醫護理門診出診護士對中醫護理門診發展前景評價（n=186）

3 討論

3.1 中醫護理門診的建立和實踐已形成較為清晰的模式 《全國護理事業發展規劃（2016—2020 年）》[7]提出，要大力推動中醫護理的發展，充分發揮中醫護理在疾病治療、慢性病管理、養生保健、康復促進、健康養老等方面的作用，探索中醫護理門診的建立及實踐。本次調查結果顯示，大部分中醫護理門診已形成較為清晰的實踐模式，門診設置規范、人員配置合理、診療范圍清晰，66.7%的門診有規范的質量管理和績效管理方案，促使中醫護理門診規范運行。中醫護理門診護士以中醫整體觀和辨證施護為原則，為病人提供中醫護理評估、體質辨識、中醫治療、辨證指導、情志宣教、膳食指導、制定運動處方、用藥指導、健康咨詢等專業服務，并開展多種中醫護理治療項目。中醫護理門診既能結合現代護理工作理念開展健康護理管理，又能運用中醫護理特色技能滿足病人中醫治療、護理康復、養生保健等多層次、多樣化的健康需求。

3.2 中醫護理門診出診人員層次較高但資質標準尚未統一 本研究結果顯示，在中醫護理門診的出診人員中，大部分為具有豐富臨床經驗的高學歷人才，有利于中醫護理門診的可持續發展。研究發現，學歷相對較高的護士所護理病人的臨床結局更好，高層次護理人才對于提高護理質量發揮著重要的作用[8?9]。可見從工作年限、學歷和職稱上分析，當前中醫護理門診出診人員層次較高，在一定程度上保障了中醫護理門診的質量。在出診資質方面，多數醫院通行的做法是任用已取得相關專科認證證書的護士開診，認證證書主要通過參加省級衛生行政部門、學術團體等主辦的相關培訓或在有教學資質的培訓基地醫院培訓或進修取得[10]。參與本次調查研究的出診護士中，60%以上的護士通過院內考核及培訓獲得出診資質。但目前我國尚無統一的護理門診崗位準入要求標準，因此，對于中醫護理門診護士的準入標準和資質認證仍需進一步探討，對于出診護士的人才培養，相關部門及醫院應予以重視。

3.3 中醫護理門診優勢顯著 本研究結果顯示，中醫護理門診的優勢評價趨向于多元化，涵蓋了對于病人、組織或機構、護士自身以及中醫護理發展等多個層面。從病人角度看，中醫護理門診有助于緩解病人的主要臨床癥狀、增進病人對中醫文化的認知、幫助病人正確認識疾病、提升病人戰勝疾病的信心，從而促進病人健康。就護士而言，護士在出診過程中能夠充分發揮專科優勢和主動性，獨立或與醫生協作對病人進行疾病評估、指導和干預，有助于提升護士個人的工作滿意度和職業認同感。中醫護理門診的開展激發了護士繼續學習的動力、提升了護士的社會地位和自身價值、積累了中醫護理經驗、明確了職業發展方向、有助于延長職業生涯、提升了護士處理專科護理問題的能力，同時積累了護患溝通經驗。對醫療機構而言，開展中醫護理門診提升了中醫護理工作的認可度、為中醫護理提供了合適的發展平臺、提高了病人滿意度，進一步推動了中醫護理的發展。于護理行業發展而言，中醫護理門診促進了中醫護理水平、專業內涵及專業地位的提升，為中醫延續護理的發展提供了便利。由此可見，中醫護理門診不僅可以滿足病人多元化需求，豐富中醫護理服務內涵，同時還能提升護士專業價值，推動中醫護理的發展[11]。

3.4 中醫護理門診發展仍需進一步的支持 本研究結果顯示，超過70%出診護士認為病人對中醫護理門診的認知程度不夠、無相關法律或政策保障、護士沒有處方權、無相關上崗資質考核辦法是目前中醫護理門診存在最大困難。病人習慣了醫生看診模式，對護理門診的知曉率及認知度低，因此在就診選擇時首選醫療門診，醫院應通過加強宣傳、醫生轉介等措施，加強病人對中醫護理門診的認知[12]。本次調查顯示，獨立出診和具備非藥物處方權的護士不超過50%，而處方權是護士獨立出診的關鍵要素。護士處方權已成為全球趨勢，2001 年，WHO 指出，護士作為臨床一線工作者應該被適當授予處方權[13]。部分國家和地區已根據實際規定，授予高級臨床實踐護士獨立處方權或補充處方權[14]。未來，在保證病人安全的前提下授予護士非藥物處方權，規范非藥物處方權限、內容與人員資質等問題，促進護士獨立執業等相關法律法規的完善是亟待解決的問題。

4 小結

中醫藥治療、護理具有良好的群眾基礎，并且具有簡便廉驗的優點，中醫護理不僅是大健康服務的有力補充，更對病人、組織、護士自身以及行業發展有較好的促進作用。建議管理者盡快制定有關政策，使護理門診執業合理化，創造良好的護理專科門診護士執業環境，重視對于中醫護理門診的弘揚和宣傳，推動中醫護理對外交流與合作，加強中醫護理人才培養，從而使更多的病人能夠從中獲益，有效發揮中醫護理的優勢作用。