賦能教育在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病人中的應(yīng)用效果

田瑞杰，王薈蘋，吳 歌

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南450001）

腹膜透析是終末期腎臟病病人主要替代治療之一，具有保護(hù)殘腎、操作方便、可居家治療的優(yōu)點(diǎn)，但是由于病人操作不規(guī)范、依從性不強(qiáng)等原因容易導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生，從而增加病人的生理痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者導(dǎo)致移除導(dǎo)管甚至死亡[1]。因此，如何加強(qiáng)腹膜透析病人自我管理，降低腹膜炎的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。成果導(dǎo)向教育（outcome?based education,OBE）是基于以結(jié)果為基礎(chǔ)的教育模式，目前主要用于教育領(lǐng)域，該理論基于實(shí)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)產(chǎn)出的教育過程，主要強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的結(jié)果[2]。賦能是指通過為病人提供知識(shí)、技能與資源，使病人積極參與臨床決策，通過行動(dòng)提升個(gè)人能力，改善不利處境[3]。OBE 教育模式是通過將自我管理的決策權(quán)授予病人，激發(fā)病人內(nèi)在的潛能，進(jìn)而提高病人自我管理的信心和能力。本研究將OBE 教育理論引入臨床護(hù)理，并依此為基礎(chǔ)，對(duì)病人實(shí)施賦能教育，取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017 年1 月—2019 年1 月鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院腹膜透析中心收治的82 例腹膜透析相關(guān)腹膜炎病人。所選取的病人均在腹膜透析中心建檔并常規(guī)隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人年齡≥18 歲；維持性腹膜透析≥3 個(gè)月；首次發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)行血液透析者；合并心、肝、肺等重要器官嚴(yán)重疾病者；有嚴(yán)重心理障礙或視聽力障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組42 例和對(duì)照組40 例。兩組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均月收入等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 采用常規(guī)的健康教育與護(hù)理，健康教育方式為口頭教育和健康宣傳手冊(cè)。健康教育時(shí)間為入院當(dāng)天和每天腹膜透析換液時(shí)間。內(nèi)容包括腹膜透析專科護(hù)士指導(dǎo)病人正確的換液方式及注意事項(xiàng)；腹膜透析病人正確的飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等方面的指導(dǎo)；出院注意事項(xiàng)。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 在OBE 理論的指導(dǎo)下，對(duì)腹膜透析病人實(shí)施“目標(biāo)?措施?評(píng)價(jià)”的疾病管理環(huán)節(jié)。其中目標(biāo)是指所期望病人獲得的學(xué)習(xí)成果和能力的提升；措施主要是指為保證上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)而制定的原則和方法，在本階段主要引入賦能教育，即先確立病人存在的問題，引導(dǎo)病人表達(dá)自身情感，設(shè)定解決問題的目標(biāo)，制定相關(guān)計(jì)劃并實(shí)施；評(píng)價(jià)是指主觀和客觀方面的評(píng)價(jià)，如果病人達(dá)到目標(biāo)，制定更高的計(jì)劃；如果未達(dá)標(biāo)，則需更改目標(biāo)，或者調(diào)整措施。具體實(shí)施如下：

1.2.2.1 制定目標(biāo) 目標(biāo)：病人出院考核合格，包括操作考試及相關(guān)理論知識(shí)的考核；病人自我護(hù)理能力提升，腹膜炎發(fā)生率下降，生活質(zhì)量得到提高。

1.2.2.2 制定措施 組建賦能小組，包括2 名腹膜透析醫(yī)生、2 名腹膜透析專科護(hù)士、1 名護(hù)士長、2 名護(hù)理研究生，指導(dǎo)病人腹膜透析操作，并制定腹膜透析健康宣教手冊(cè)和賦能方案。①明確問題：病人入院第1 天，由腹膜透析醫(yī)生為病人講解腹膜透析相關(guān)專業(yè)知識(shí)，腹膜透析專科護(hù)士指導(dǎo)病人正確操作方法及日常注意事項(xiàng)，以開放式提問的方式，引導(dǎo)病人講出自己的體驗(yàn)，明確病人目前存在的主要問題。②表達(dá)情感：入院第2 天，訪談人員通過開放式的提問方法，以及傾聽、鼓勵(lì)的心理支持技術(shù)，每次訪談時(shí)間0.5～1.0 h。鼓勵(lì)病人表達(dá)在飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、換液操作等環(huán)節(jié)中遇到的問題和健康需求；鼓勵(lì)病人宣泄自己的不良情緒，并對(duì)病人情緒不加任何評(píng)價(jià)，重點(diǎn)挖掘更多潛在問題，探求問題根源。鼓勵(lì)病人描述發(fā)生腹膜炎的原因及日后避免發(fā)生的方法，以促進(jìn)病人自己尋求問題解決的方法以及激發(fā)病人積極參與健康管理的意愿。③設(shè)立目標(biāo)及制定計(jì)劃并實(shí)施：每隔2 d 訪談1 次，訪談時(shí)間1 h。引導(dǎo)病人對(duì)當(dāng)前健康問題進(jìn)行自我管理，鼓勵(lì)病人選擇適合自己的生活方式，自己決策如何避免腹膜炎、營養(yǎng)不良等癥狀的發(fā)生。建議病人將計(jì)劃以文字的形式記錄下來，并開始實(shí)施計(jì)劃。訪談?wù)咴谠撾A段中對(duì)病人的決策及實(shí)施給予監(jiān)督和指導(dǎo)，協(xié)助病人完成自我管理。④效果評(píng)估：每周對(duì)病人進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)，通過提問病人，如：您覺得您制定的目標(biāo)完成了嗎？在這個(gè)過程中您的困難是什么？您覺得您以后的日常生活中需要怎么改進(jìn)？對(duì)沒有完成的目標(biāo)分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并給予專業(yè)性的建議和幫助。對(duì)病人已經(jīng)完成的目標(biāo)給予肯定，增強(qiáng)病人自我管理的信心，并制定新的健康目標(biāo)。

1.2.2.3 效果評(píng)價(jià) 2 周后對(duì)病人操作考試及相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行考核，并追蹤病人出院后6 個(gè)月內(nèi)的腹膜炎發(fā)生率，對(duì)病人自護(hù)能力和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。目標(biāo)沒有達(dá)到的，查找原因，重新制定方案；目標(biāo)達(dá)到的，制定更高的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病人一般資料 包括性別、年齡、婚姻、透析齡等。

1.3.2 理論及操作成績(jī) 出院時(shí)對(duì)兩組病人進(jìn)行理論及操作考核，考核標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院統(tǒng)一制訂,主要包括正確洗手、戴口罩、用物準(zhǔn)備、腹膜透析換液手法、稱重等，≥80 分為合格。

1.3.3 腹膜炎復(fù)發(fā)情況 出院后6 個(gè)月內(nèi)觀察兩組腹膜炎復(fù)發(fā)率。腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：腹痛、腹水渾濁、伴或不伴發(fā)熱；透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106/L,中性粒細(xì)胞>50%；透出液培養(yǎng)有病原微生物生長。以上條件具備其中的2 項(xiàng)或以上可診斷為腹膜炎。

1.3.4 自護(hù)能力 住院第1 天及2 周后采用自我護(hù)理能 力 實(shí) 施 量 表（The Exercise of Self?care Agency Scale，ESCA）評(píng)估病人自護(hù)能力，該量表由Kearney于1979 年設(shè)計(jì)，包含自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理知識(shí)、自我護(hù)理技能4 個(gè)維度，共43 個(gè)條目，每個(gè)條目得分為0～4 分，滿分為172 分，其中條目11 為反向計(jì)分，得分越高，說明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。量表具有較好的信效度，總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.77，各維度Cronbach's α 系數(shù)均>0.80，效度值為0.85[3]。

1.3.5 生活質(zhì)量 住院第1 天及2 周后采用簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表（SF?36）[5]測(cè)量?jī)山M病人生活質(zhì)量。SF?36 由方積乾漢化，共36 個(gè)條目，包括8 個(gè)維度，各維度得分為0～100 分，為方便統(tǒng)計(jì)和后期預(yù)后，將8 個(gè)維度合并為軀體狀況（軀體功能、軀體角色、軀體疼痛）、生理健康（總的健康狀況、活力）、社會(huì)心理（社會(huì)功能、情緒角色和心理衛(wèi)生）3 個(gè)方面，量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.914，分半信度為0.919[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人自我護(hù)理能力比較（見表1）

表1 兩組病人ESCA 評(píng)分比較(±s) 單位：分

表1 兩組病人ESCA 評(píng)分比較(±s) 單位：分

時(shí)間住院第1 天例數(shù)40 42 2 周后組別對(duì)照組觀察組t 值P對(duì)照組觀察組t 值P 40 42自我護(hù)理知識(shí)44.83±10.31 45.29±10.90?0.196 0.845 49.27±5.13 57.26±5.24?6.973<0.001自我護(hù)理技能25.62±3.93 27.16±4.02?1.753 0.083 28.54±1.18 32.54±3.13?7.584<0.001自我護(hù)理責(zé)任感10.03±2.95 11.13±2.78?1.738 0.086 18.08±3.48 22.32±4.36?4.852<0.001自我概念18.25±7.14 17.96±6.93 0.187 0.852 20.17±3.09 23.22±3.54?4.148<0.001 ESCA 總分100.13±5.39 101.51±6.23?1.070 0.288 116.03±5.16 135.12±5.89?15.580<0.001

2.2 兩組病人生活質(zhì)量比較（見表2）

表2 兩組病人SF?36 評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組病人SF?36 評(píng)分比較(±s) 單位：分

時(shí)間例數(shù)組別軀體狀況生理健康社會(huì)心理SF?36 總分住院第1 天40 42 2 周后對(duì)照組觀察組t 值P對(duì)照組觀察組t 值P 40 42 159.27±22.06 159.13±21.38 0.029 0.977 183.25±13.26 213.67±14.78?9.793<0.001 109.72±17.56 108.56±18.02 0.295 0.769 126.37±14.18 153.19±16.27?7.941<0.001 170.59±18.75 168.74±19.27 0.440 0.661 193.21±15.17 235.89±17.19?11.898<0.001 439.21±25.16 436.15±23.28 0.571 0.570 501.64±20.79 602.17±22.63?20.919<0.001

2.3 兩組病人理論、操作考核合格率及腹膜炎復(fù)發(fā)情況 出院6 個(gè)月后觀察組腹膜炎復(fù)發(fā)率為2.3%，對(duì)照組為17.5%，兩組腹膜炎復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.319，P=0.02）。出院時(shí)兩組病人理論、操作考核合格率比較見表3。

表3 出院時(shí)兩組病人理論、操作考核合格率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 基于OBE 理論的賦能教育可以提高腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病人的自護(hù)能力 自護(hù)能力源于Orem 自護(hù)管理理論，是個(gè)體以維護(hù)自身健康和良好狀態(tài)為目的而進(jìn)行自我認(rèn)知、評(píng)估和干預(yù)的能力[3]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2 周后觀察組病人的自護(hù)能力得分高于對(duì)照組（P<0.05）。分析原因可能是：OBE 理論強(qiáng)調(diào)基于學(xué)生學(xué)習(xí)特定產(chǎn)出的教育過程，主要以產(chǎn)出為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)學(xué)生應(yīng)該獲得的能力和成果[7?8]。觀察組教育活動(dòng)都要圍繞病人“出院時(shí)確保實(shí)現(xiàn)所期望”的學(xué)習(xí)成果來組織，是所有健康教育活動(dòng)都要遵循的重要理念。同時(shí)，將賦能教育應(yīng)用于OBE 教育理論的行為指導(dǎo)中，更加具體化為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所需要做的工作細(xì)則。賦能教育即是授權(quán)的過程，強(qiáng)調(diào)以病人為中心，更加注重病人的主觀能動(dòng)性[9]。觀察組病人具有充分的主動(dòng)權(quán)，發(fā)揮自身潛能，是自身健康管理的決策者，激發(fā)了病人的責(zé)任感，從而主動(dòng)學(xué)習(xí)腹膜透析相關(guān)健康知識(shí)，做出有利于健康行為的決定，提高自身的自護(hù)能力。有研究結(jié)果顯示，賦能教育可以提高病人的自護(hù)能力[10]，與本研究結(jié)果一致，而且將OBE 理論與賦能教育相結(jié)合，目標(biāo)更加明確，護(hù)理干預(yù)更有針對(duì)性。

3.2 基于OBE 理論的賦能教育可以提高腹膜透析病人的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2 周后觀察組病人生活質(zhì)量得分高于對(duì)照組（P<0.05）。分析原因可能是：通過將OBE 理論和賦能教育相結(jié)合，使病人主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病知識(shí)和規(guī)范操作，控制飲食，合理運(yùn)動(dòng)，提高軀體狀況和生理健康，即通過提高病人自護(hù)能力進(jìn)而達(dá)到了改善機(jī)體健康的目的。本研究結(jié)果與劉玉芬等[11?12]研究結(jié)果一致。同時(shí)，通過賦能教育賦予病人管理疾病的主人翁意識(shí)，調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，緩解病人的不良情緒[13]，增加了病人管理自身疾病和融入社會(huì)的熱情，提高了病人的社會(huì)心理健康水平，進(jìn)而提高病人的生活質(zhì)量。

3.3 基于OBE 理論的賦能教育可以加強(qiáng)腹膜透析病人理論及操作水平，降低腹膜炎復(fù)發(fā)率 腹膜炎的發(fā)作反復(fù)刺激腹膜，會(huì)使腹膜發(fā)生硬化，降低腹膜的功能，從而影響腹膜透析效果,同時(shí)腹膜炎也是導(dǎo)致腹膜透析技術(shù)失敗、增加住院率和死亡率的重要原因之一[1]。研究指出，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的原因主要為污染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、腸源性感染等[14]。腹膜炎的發(fā)生與病人的不正確操作和疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏密切相關(guān),因此，醫(yī)護(hù)工作者加強(qiáng)病人理論和操作培訓(xùn)極為重要[15?16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人理論知識(shí)和操作合格率高于對(duì)照組，腹膜炎復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05）。分析原因可能是：通過OBE 理論和賦能教育的結(jié)合，引導(dǎo)病人圍繞最終目標(biāo)，總結(jié)自己在飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、換液操作等環(huán)節(jié)中遇到的問題和健康需求，主動(dòng)制定計(jì)劃并實(shí)施，充分調(diào)動(dòng)了病人的積極性，因此，干預(yù)實(shí)施2 周后病人的理論水平及操作水平明顯提高。通過自護(hù)能力、理論和操作水平的提高，病人掌握了避免腹膜炎復(fù)發(fā)的知識(shí)和技巧，降低了腹膜炎發(fā)生率。

4 小結(jié)

綜上所述，基于OBE 理論的賦能教育可以提高病人的疾病相關(guān)理論知識(shí)、操作水平及病人的自護(hù)能力，降低腹膜炎復(fù)發(fā)率，改善病人生活質(zhì)量。本研究由于時(shí)間限制，只選擇了1 所腹膜透析中心進(jìn)行研究，后續(xù)研究可以擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，繼續(xù)觀察實(shí)施效果。