以故事理論為基礎的護理模式在老年體位性低血壓病人中的應用效果

仇海燕，武 曌，王 薇，杜紅娣

（中國醫學科學院 北京協和醫院，北京100730）

體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)是個體從臥位或坐位變為站立位時心血管反射不能維持血壓的一種現象，臨床可有癥狀也可以無癥狀，是老年人的常見病癥，老年體位性低血壓的患病率隨年齡的增高而增加，65 歲以上老年人患病率為15%～25%，75歲以上患病率高達30%～50%[1]。隨著我國老齡化程度日益加重，體位性低血壓給老年人帶來的危害也越來越大，可導致病人出現乏力、精神疲憊、心情壓抑和憂郁、視力和聽力下降，并可誘發或加重老年性癡呆，增加老年人死亡的危險，體位性低血壓病情嚴重時，病人每次變換體位時血壓迅速下降，可出現頭暈、暈厥、跌倒、骨折、外傷甚至腦出血等情況，嚴重影響病人的生活質量[2]。目前，老年體位性低血壓的治療無指南可循，護理極為重要。Liehr 等于1999 年提出故事理論，該理論認為護患之間通過開展有目的的對話，護士聆聽與病人健康相關的故事來收集資料，從中識別主要健康困擾，根據病人的意愿和希望解決問題，最終達到促進舒適的目的[3]。在國外，該理論已被成功應用于護理實踐與研究中[4?6]。我院將以故事理論為基礎的護理模式應用于老年體位性低血壓病人中取得了較好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年1 月—2019 年6 月在我院老年科住院治療的體位性低血壓病人60 例。其中男41例，女19 例；年齡（74.89±9.91）歲，病程（18.21±5.37）個月。納入標準：①年齡≥65 歲；②符合體位性低血壓診斷標準[1]的病人；③可自行站立；④可語言交流；⑤住院時間>4 周。排除標準：①合并精神障礙、認知功能障礙，無法正常交流的病人；②血容量不足引起的體位性低血壓病人；③各種慢性疾病、惡性腫瘤的急性期、危重期、終末期。本研究獲得本院倫理委員會批準。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各30 例，兩組病人性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組 包括護士長1 名，教學老師1名，老年專科護士2 名，N3 層級護士2 人，N2 層級護士2 人，老年科醫生1 名，心理科醫生1 名。5 人為1 組，每組指定負責人，護士長負責對照組，教學老師負責觀察組。老年專科護士及2 名醫生制定體位性低血壓健康教育宣教手冊，同時老年科醫生及心理科醫生負責培訓，培訓內容為本研究的目的意義、方法、臥立位血壓正確測量方法、低灌注癥狀的識別、日常血壓的監測及常規宣教內容，觀察組除培訓以上內容外還需培訓故事理論的應用及心理診斷技能、咨詢技能、測驗技能培訓，考核合格后再具體實施。N2 及N3 層級護士負責故事理論的具體實施，N2 層級護士負責傾聽及記錄，N3 層級護士與病人直接進行談話交流，了解病人的“故事”。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 對照組干預方法 采用常規護理模式。住院期間發放健康宣教手冊并給予病人預防跌倒的措施、運動指導、用藥觀察、飲食護理、心理護理，指導病人記錄血壓日記包括臥立位血壓情況、低灌注癥狀及是否有跌倒發生，并記錄發生癥狀的時間及處理措施。出院后3 個月內進行電話隨訪，第1 個月4 次，第2 個月2次，第3 個月1 次。隨訪內容為了解病人遇到的困難,針對存在的問題進行指導，了解病人血壓日記記錄情況并進行督導，囑其按要求及時記錄。

1.2.2.2 觀察組干預方法 在常規護理基礎上給予基于故事理論的護理干預。責任護士首先記錄病人一般資料(住院號、姓名、性別、年齡、診斷、既往史、跌倒史、出生年月、單位、聯系電話等)，與病人建立信任關系。再由2 名護士進行護理干預，將故事理論護理干預方法分成3 個部分：①故事分享與探究，發現問題；②聯系情景中的自我，進行審視；③創造舒適，解決問題。一般每周進行1 個部分，每部分1 次或2 次完成，面對面交流，每次30～60 min，連續3 周，交流地點選擇在安靜并有助于保護病人隱私的會議室。護士將故事理論實施過程中發現的每例病人問題整理成冊，出院后3 個月內給予電話隨訪了解病人生活方式和低灌注癥狀改善情況，及時進行跟蹤反饋，并進行相關指導，隨訪頻次同對照組。基于故事理論的具體干預方案見表2。

表2 基于故事理論的護理干預方案

1.3 評價指標

1.3.1 體位性低血壓自我管理水平 采用研究小組自行編制的體位性低血壓自我管理知識、態度及行為調查問卷評價兩組病人干預前后體位性低血壓自我管理水平，包括體位性低血壓自我管理知識（13 個條目）、態度（12 個條目）及行為（17 個條目）3 個維度，共42 個條目。知識部分為是非題，答對計1 分；態度部分采用Likert 5 級評分，從“非常不必要”到“非常必要”分別計1～5 分；行為部分采用Likert 5 級評分，“從不”“偶爾”“有時”“經常”“總是”分別計1～5 分，分數越高表示知識、態度、行為越好，總分29～158 分。該問卷通過查閱大量文獻、研究小組討論，根據專家意見進行修訂與完善，確定最終問卷。共選取6 名專家進行問卷內容效度檢測，其中神經內科醫生1 名，心內科醫生1 名，老年專科護士2 名，神經內科及心內科護士長各1名，測得問卷內容效度為0.896，表明該問卷具有較好的內容效度，問卷能夠較全面、系統地評估老年體位性低血壓病人自我管理知識、態度及行為狀況。選取在老年科住院的20 例老年體位性低血壓病人進行預實驗，測得問卷總體Cronbach's α 系數為0.871，說明該問卷具有良好的信度。責任護士采用統一指導語指導病人自行認真填寫，現場發放，現場回收，收集資料時檢查每份問卷的完整性，以便及時發現問題、補問糾正，并編碼每份問卷，一方面降低由主觀影響造成的偏倚，另一方面確保評估的準確性、客觀性。問卷調查于兩組病人入院后1 d 及出院前1 d 進行。

1.3.2 療效[7]顯效：治療后體位性低血壓的癥狀消失，立位收縮壓較治療前上升≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或立位舒張壓上升≥10 mmHg；有效：治療后體位性低血壓的癥狀好轉，立位收縮壓較治療前上升10～<20 mmHg 或立位舒張壓上升5～<10 mmHg；無效：治療后體位性低血壓的癥狀無改善，立位收縮壓較治療前上升<10 mmHg 或立位舒張壓上升<5 mmHg。干預后1 周內分別對兩組病人進行測量，共測量7 d，每日測4 次。血壓測量由責任護士依據標準血壓測量程序，采用經校準的飛利浦MP50 監護儀，使用合適的袖帶進行測量。測量前病人至少安靜休息5 min，測量前30 min 內禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱；平臥位，選取右側肱動脈進行測量，間隔1～2 min，重復測量1 次，讀取兩次收縮壓及舒張壓的平均值作為其臥位血壓；然后，病人由臥位轉為立位，測量即刻(0 min)血壓和站立位2 min 時血壓。測量立位血壓時避開餐后2 h，以免與餐后低血壓混淆。若病人出現站立不穩、視力模糊、頭暈目眩時，立即幫助病人改為坐位或平臥位，待癥狀緩解后，再次測量血壓。每次測血壓時定時間、定部位、定血壓計。

1.3.3 并發癥 通過電話隨訪了解兩組病人出院3個月內低灌注癥狀及發生跌倒例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件進行分析，計數資料用百分比表示,采用χ2檢驗或秩和檢驗，定量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t 檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后體位性低血壓自我管理水平比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后體位性低血壓自我管理知識、態度及行為得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預前后體位性低血壓自我管理知識、態度及行為得分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數30 30知識干預前7.37±1.71 7.54±1.40?0.957 0.752干預后7.53±1.17 8.93±0.58?2.102 0.040態度干預前50.87±5.58 51.53±5.27?0.476 0.636干預后52.03±5.12 54.60±4.77?2.000 0.049行為干預前54.20±9.86 54.53±10.47?1.127 0.899干預后54.70±9.42 59.83±8.46?2.223 0.036

2.2 兩組病人療效比較（見表4）

表4 兩組病人療效比較 單位：例次（%）

2.3 兩組病人并發癥發生情況比較（見表5）

表5 兩組病人干預后3 個月內并發癥發生情況比較 單位：例

3 討論

3.1 基于故事理論的護理模式可提高老年體位性低血壓病人的自我管理能力及療效 本研究結果顯示，兩組病人干預后體位性低血壓管理知識、態度、行為得分比較差異有統計學意義（P<0.05）。說明基于故事理論的護理模式可提高老年體位性低血壓病人的自我管理能力。分析原因可能是：故事理論的護理模式中責任護士與老年病人面對面交流，整個護理干預過程護士對老年病人的疾病故事進行識別、吸收、共情并給予病人心理疏導撫慰，契合了老年病人的心理需求，使其感到被關注被關愛，護患間的信任和理解得以建立，這使老年病人更易認可責任護士的專業指導并采用更積極的方式來執行指導[8?9]。故事理論以病人為中心，改變了以護士為主導的單向輸出式干預方式，老年病人得以敞開心扉充分表達自己對于體位性低血壓的認識，回到過去的情景，審視自己的生活方式及習慣，發現既往從未意識到的不良習慣及錯誤應對。責任護士一方面從中發現老年病人真正的問題，再針對問題進行引導，給予信息支持及健康教育，幫助老年病人改變認知，正確認識疾病。另一方面責任護士認可老年病人好的生活習慣，再引導其與不良生活習慣做對比，堅定了老年病人健康的生活方式及行為可減少體位性低血壓發生的信念。基于故事理論的護理模式可提高老年病人對體位性低血壓相關知識的掌握，形成正確的態度繼而改變自己的行為，提高干預療效。

3.2 基于故事理論的護理干預可降低老年體位性低血壓病人并發癥的發生率 本研究結果顯示，干預后3 個月內觀察組并發癥發生率較對照組顯著降低（P<0.05）。分析原因可能是：在干預過程中責任護士講解血壓自身調節可影響情緒，并講授不良情緒的調節方法，緩解老年病人疾病無望感。同時通過分享真切的榜樣實例減少老年病人的不安情緒，激發克服疾病的勇氣和信心[10]。使老年病人看到希望和力量，促使其充分發掘自身潛力，老年病人投入更多的時間和精力去戰勝病魔[11]，在出院后繼續采取積極的態度和科學的行為來轉變生活方式。故事理論中責任護士與老年病人共同制定運動計劃，講解運動中的安全措施、體位改變時注意事項及體位性低血壓發生時的應對，從根本上減少發生意外的危險因素，護士將故事理論實施過程中發現的每例病人的問題整理成冊，出院后3 個月內給予電話隨訪，了解病人問題的改善情況，及時進行跟蹤反饋，并進行相關指導，提高病人的自護能力，控制體位性低血壓的發展，進而降低了老年體位性低血壓病人并發癥的發生率。