腦卒中病人出院準備度評估量表的編制

劉晨星，張文光，李 瑤，李曉俞

（1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）

腦卒中是我國最常見的慢性病[1]，具有高致殘率、高復發(fā)率的特點[2],約75%的腦卒中幸存者伴有偏癱、失語、認知障礙等后遺癥[3]，且這些功能障礙在6 個月或更長時間內(nèi)無法完全恢復[4]。“健康中國2030”規(guī)劃綱要中規(guī)定的病人平均住院日僅為10.2 d[5]，病人出院時尚未做好充足準備，易導致病人出院后并發(fā)癥多、復發(fā)率高等不良后果。出院準備度是由Fenwick[6]于1979 年首次提出，指醫(yī)務(wù)人員從生理、心理和社會等方面進行評估，進而判斷病人離開醫(yī)院、回歸社會和進一步康復的能力。而后隨著多角度、多層次的研究，其內(nèi)涵也不斷深化和拓展，Galvin 等[7]通過歸納法得出出院準備度的主要內(nèi)容包括生理穩(wěn)定、心理自我管理、社會支持、知識掌握和解決問題等方面，它不僅是病人對是否做好出院準備的感知，同時也能在一定程度上預測病人過渡期是否安全，是一項表明病人可以安全出院的評價指標[8]。由病人出院分為出院評估、出院計劃制定、出院計劃實施、隨訪4 個主要步驟，可以看出出院準備度評估是出院準備服務(wù)中的一項重要內(nèi)容。研究表明，充分評估病人出院準備度可避免病人過早出院，使再入院率減低6～9 倍[9?10]。國外學者對出院準備度進行了系列研究并開發(fā)出不同類型出院準備度量表，包括普適性量表[11]和專科疾病量表[12?14]。國內(nèi)對出院準備度研究起步較晚，評估工具多為漢化量表。而對于腦卒中病人出院準備度的評估多使用普適性量表，缺乏針對性，不能較好地體現(xiàn)腦卒中病人出院準備情況。因此，迫切需要研制適合評估腦卒中病人出院準備度的工具。德爾菲法是一種匿名的專家調(diào)查法，該方法的原理是通過匿名的方式尋求相關(guān)專家建議，并根據(jù)相關(guān)專家的專業(yè)知識、豐富經(jīng)驗和個人建議對研究內(nèi)容反復進行修改、整理，最終得出可靠結(jié)果，該方法已在多個領(lǐng)域使用[15]。其主要步驟包括選擇專家、聯(lián)系專家、專家給出意見、根據(jù)專家反饋進行修改，如此反復多輪直至意見趨于一致，最后對專家建議進行統(tǒng)計學分析并做出報告[16]，該方法具有嚴謹性和科學性。本研究在文獻回顧和半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上采用德爾菲法研制腦卒中病人出院準備度評估量表，現(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 成立科研小組 課題小組由5 名成員組成，包括主任護師1 人，副主任護師1 人，研究生3 人。由小組成員初步制定腦卒中病人出院準備度評估量表，選擇咨詢專家，制作專家咨詢表，對專家評分結(jié)果進行統(tǒng)計分析并整理專家意見，修改量表。

1.2 腦卒中病人出院準備度評估量表初始條目池的確定 以過渡理論為理論依據(jù)，通過文獻回顧，參考腦卒中相關(guān)量表，并對病人進行半結(jié)構(gòu)式訪談，收集整理量表條目，形成初始量表條目池。過渡理論認為病人由醫(yī)院轉(zhuǎn)出時應(yīng)該具有生理穩(wěn)定性、心理上實現(xiàn)自我管理、能夠獲得足夠的指導和社會支持[17]。以該理論內(nèi)容為核心，設(shè)計初始量表的維度和條目，包括生理狀態(tài)（14個條目）、心理狀態(tài)（12個條目）、健康指導質(zhì)量（12個條目）、社會支持（9個條目）4個維度，共47個條目。

1.3 專家咨詢

1.3.1 選擇咨詢專家 選擇在本課題研究領(lǐng)域中具有權(quán)威性和代表性的22 名專家發(fā)放問卷，按時完成問卷20 人。專家入選標準：從事腦血管疾病臨床和護理、護理科研、護理管理和護理教育、公共衛(wèi)生工作10年及以上；本科及以上學歷；中級及以上職稱；具有一定積極性，自愿參與本研究。

1.3.2 實施方法 共進行了2 輪專家咨詢，間隔2 周，2 輪專家一致，均為20 人。課題小組專人負責問卷的發(fā)放和回收，問卷發(fā)放以電子郵件和面對面的方式進行。專家咨詢問卷主要由問卷主體和專家一般情況調(diào)查表組成。問卷主體根據(jù)Likert 5 級評分法將專家重要性程度分為5 個等級，5 分為非常重要，4 分為重要，3分為一般，2 分為不重要，1 分為非常不重要。每個條目后設(shè)置修改意見欄，表格最后一行設(shè)置為條目增刪欄，方便專家給出開放性意見。專家一般情況調(diào)查表由兩部分組成：①專家基本情況調(diào)查表，包括專家年齡、性別、學歷、職務(wù)、職稱、專業(yè)領(lǐng)域工作年限等。②專家權(quán)威程度自評表，包括專家熟悉程度自評表和專家判斷依據(jù)自評表。專家熟悉程度自評表分為5 個層次并進行賦值，即很熟悉（0.9 分）、比較熟悉（0.7 分）、一般熟悉（0.5 分）、不太熟悉（0.3 分）、很不熟悉（0.1分）[18]。專家判斷依據(jù)自評表包括理論分析、工作經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻、直觀感覺4 個維度，根據(jù)專家受影響程度可將每個維度分為大、中、小3 個層次，分別賦值為理論分析（0.5 分、0.4 分、0.3 分）、工作經(jīng)驗（0.2分、0.2 分、0.1 分）、參考國內(nèi)外文獻（0.2 分、0.1 分、0.1分）、直觀感覺（0.1 分、0.1 分、0.1 分）[19]。

1.4 條目篩選標準 采用重要性均數(shù)、變異系數(shù)篩選條目，客觀篩選標準為：重要性均數(shù)<3.5分，變異系數(shù)>0.25 的條目予以刪除[20]；主觀篩選標準為：課題組綜合分析討論專家文字意見決定條目是否保留。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2010 和SPSS 20.0 軟件對原始數(shù)據(jù)進行錄入和統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）來表示。專家意見離散程度采用變異系數(shù)和Kendall's W協(xié)調(diào)系數(shù)，多個相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗用來對協(xié)調(diào)系數(shù)進行統(tǒng)計學檢驗。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 20 名專家來自全國的9 個省份，基本覆蓋了中、西、南、北大部分地區(qū)，其中女19 人，男1 人；年齡36～58（46.4±5.7）歲；學歷：本科10 人，碩士研究生7 人，博士研究生3 人；臨床護理專家10 人，臨床醫(yī)學專家3 人，護理科研專家2 人，護理管理專家2人，護理教育專家2 人，公共衛(wèi)生專家1 人。專家一般資料詳見表1。

表1 函詢專家一般資料(n=20)

2.2 專家積極性 采用專家咨詢問卷的有效回收率表示專家的積極性，一般認為有效回收率>70%表示專家積極性較高[21]。本研究第1輪專家咨詢發(fā)放問卷22份，回收有效問卷20份，有效回收率為90.9%，20人均給出文字意見；第2 輪專家咨詢發(fā)放問卷20 份，回收有效問卷20份，有效回收率為100.0%，其中3人給出意見。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度（Cr）作為評估和預測結(jié)果精度的重要指標，由判斷依據(jù)和熟悉程度共同決定。判斷依據(jù)用判斷系數(shù)（Ca）表示,熟悉程度用熟悉程度系數(shù)（Cs）表示，Cr=（Ca+Cs）/2[22]，一般認為Cr≥0.7[23]表示專家權(quán)威程度較高。本研究2 輪專家權(quán)威系數(shù)見表2。

表2 專家權(quán)威系數(shù)

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度和集中程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度由Kendall's W 系數(shù)表示，專家意見集中程度由重要性均值和變異系數(shù)表示，分別見表3、表4。

表3 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

表4 腦卒中病人出院準備度評估量表條目函詢結(jié)果

（續(xù)表）

2.5 專家咨詢結(jié)果

2.5.1 第1 輪專家咨詢結(jié)果 第1 輪咨詢專家對4 個維度沒有異議，根據(jù)重要性均值、變異系數(shù)和滿分比篩選指標，刪除“感覺精力充沛”等5 個條目并根據(jù)專家意見對初始條目做出如下修改：①專家認為“沒有感覺疼痛”與腦卒中疾病特征不相符，小組討論認為疼痛并不是腦卒中病人特有的體征且出現(xiàn)較少，故將此條目刪除；此外，專家認為“在遇到困難時，他人會主動給予幫助”與“在遇到困難時，家人或朋友愿意共同努力解決問題”語義重復且“他人”指代不明，小組討論認為腦卒中照顧者主要為家人或朋友，故將這一條目刪除。②專家認為評估病人生理狀態(tài)的條目不完整，故增加“手指活動能力已恢復或逐漸增強”等4 個條目；此外，專家指出病人血壓、血糖、血脂和體重較難在住院期間恢復醫(yī)學正常范圍，經(jīng)討論采納專家意見，將“正常范圍內(nèi)”改為“合理范圍內(nèi)或逐漸好轉(zhuǎn)”。③對于心理狀態(tài)中的“我能適應(yīng)在家中的角色轉(zhuǎn)變”，專家認為病人不能理解“角色轉(zhuǎn)變”一詞，小組意見為腦卒中病人可能無法理解較專業(yè)的詞語，故將其改為“能夠適應(yīng)發(fā)病后成為被照顧者的轉(zhuǎn)變”。④專家認為作為一個病人自評量表，健康指導質(zhì)量中的條目應(yīng)立足于病人角度，才能反映病人真實情況，故統(tǒng)一改為“能掌握......方面的知識”。

2.5.2 第2 輪專家咨詢結(jié)果 第2 輪專家意見分歧較小，建議修改個別條目措辭，說明一致性良好，統(tǒng)計分析各條目重要性均值均>3.5 分，變異系數(shù)<0.25，保留所有條目。最終形成4 個維度、44 個條目的腦卒中病人出院準備度評估量表，包括生理狀態(tài)（16 個條目）、心理狀態(tài)（10 個條目）、健康指導質(zhì)量（11 個條目）、社會支持（7 個條目）。

3 討論

3.1 腦卒中病人出院準備度評估量表的可靠性分析 本研究通過統(tǒng)計分析專家代表性、積極程度、權(quán)威系數(shù)、重要性均值和Kendall's W 協(xié)調(diào)系數(shù)來衡量德爾菲專家咨詢結(jié)果的可靠性[23]。研究所選專家在腦卒中護理和量表研制上具有豐富經(jīng)驗，涵蓋了臨床、科研、管理和教育方面的護理專家，其中以臨床專家為主。專家學歷均為本科及以上，職稱均為中級及以上，證明專家代表性較好。第1 輪專家函詢問卷有效回收率為90.9%，且專家均給出修改意見，2 名專家雖未能在規(guī)定時間內(nèi)完成問卷，但表示本研究具有重要意義，第2輪專家咨詢問卷有效回收率為100.0%，無專家退出，專家意見趨于一致，兩輪專家咨詢積極性均>70%，表明專家積極性較高。一般認為，隨著專家權(quán)威程度增加，其預測精度也增高，本研究兩輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.84 和0.87，均高于0.7，處于較高水平，故認為本研究專家權(quán)威性較高，可達到一定的預測精度。本研究采用專家協(xié)調(diào)程度和集中程度指標來判斷其一致性，包括變異系數(shù)和Kendall's W 協(xié)調(diào)系數(shù)[24]。第2 輪專家咨詢后，各條目變異系數(shù)均小于0.25，2 輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義，最終量表總體協(xié)調(diào)系數(shù)為0.322，說明專家意見趨于一致。

3.2 腦卒中病人出院準備度評估量表研制的意義

隨著我國醫(yī)療政策的改革，平均住院日的縮短，病人在出院時身心護理知識掌握尚不充分[25]，尤其是腦卒中病人，在醫(yī)院接受急性治療后，出院時仍需要專業(yè)規(guī)范的健康管理知識。因此，腦卒中病人出院準備度越來越受到關(guān)注，醫(yī)護人員只有在病人出院前準確評估病人出院準備程度，才能針對病人較薄弱的方面制定個性化、最優(yōu)化的出院干預方案，使病人從醫(yī)院安全過渡到家庭，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進病人康復[26]。然而，目前尚未發(fā)現(xiàn)專門針對腦卒中病人的出院準備度評估工具。本研究以過渡理論為依據(jù)，結(jié)合文獻回顧和半結(jié)構(gòu)式訪談初步建立腦卒中病人出院準備度評估量表條目池，該量表與臨床常用腦卒中功能評價量表相比，不僅能評估病人生理情況，而且也能從病人心理、獲得的疾病指導和社會支持3 個方面全面評估病人出院時整體準備情況。因此，本研究研制的量表具有重要的臨床實用價值，可為醫(yī)護人員評估病人出院準備情況，制定實際可行方案提供依據(jù)。由于專家咨詢存在主觀性，故本研究的下一步將進行大樣本現(xiàn)場調(diào)查，評價腦卒中病人出院準備度評估量表的信度和效度，使其成為方便、客觀評價腦卒中病人出院準備情況及出院后進一步康復能力的測量工具。