血脂健康管理信息平臺的構建與應用

傅燕輝，潘力波，葛珍飛，張麗萍，張維珍

（1.溫州醫科大學附屬舟山醫院，浙江316021；2.舟山市定海區安康醫院；3.舟山市定海區城市社區衛生服務中心；4.溫州醫科大學附屬第二醫院）

近年來，我國居民血脂異常流行趨勢日趨嚴重，存在知曉率低、治療率低和控制率低的“三低現象”[1]。目前對血脂異常的管理服務主要集中在臨床治療，護理過程的改善與血脂異常防控結果之間存在脫節，一方面，血脂異常的臨床癥狀不明顯，病人對其危害認識不足，治療依從性較差[2]，而血脂異常防控成功與否更多取決于病人改變不健康行為和管理疾病的能力[3]；另一方面，我國血脂信息化健康管理缺乏整體性，無法對血脂異常相關危險因素進行系統化干預和防控，缺乏對病人服藥依從和治療性生活方式改變執行環節的管理控制及信息數據支持,在保證居民獲得血脂健康管理并實施自我保健[4]方面亟待改進。本研究基于理論知識框架和居民需求，設計開發血脂健康管理信息平臺并進行試點應用，以期探討一種新的血脂管理服務形式并評價其管理效果，進而為提高居民血脂管理水平提供參考。

1 平臺構建

1.1 平臺構建的理論基礎 平臺構建以分層管理理論、治療性生活方式改變（TCL）理論為基礎[5]，深入了解居民對平臺的構建需求，以期達到平臺內容和居民需求的匹配，幫助居民和醫療工作者實現有效的血脂異常防控。

1.2 平臺內容設計 平臺內容設計主要由血脂信息管理工作組完成，組員由來自心血管內科、神經內科、內分泌科的醫護人員共7 人組成，基于循證研究，參照相關文獻[6]，擬定血脂健康管理指標體系。邀請心血管內科、神經內科的醫療、護理專家5名，采用2輪德爾菲專家咨詢法對指標體系內容進行修訂，并請軟件工程師核定體系內容開發平臺的可行性，提出意見并進行修改，形成最終的平臺內容，進行軟件開發。平臺包括供病人使用的病人端應用程序（APP）、供醫護人員使用的醫護端APP以及用于后臺管理的血脂服務平臺Web端。

1.2.1 病人端APP 包括7 個功能模塊。①檔案模塊：填寫病人信息和自我報告。病人信息包括人口社會學信息、血脂、血壓、血糖、個人生活史、既往史、家族史和用藥史等；病人自我報告包括頭暈、腹痛、肢體乏力、眼袋變大、長黃色斑點5 個條目，每個條目有“是”“否”兩個選項，如選“是”，則填寫發生時間和持續時間。②評估模塊：包括3 個具有自動評估和提醒的單元，并自動生成健康評估報告。血脂評估單元由醫生設置血脂監測間隔時間和警戒值，用于對血脂信息進行異常評估，將血脂數值與標準值和前次數值對比，采用顏色標識區分，生成雷達圖，并對異常情況進行預警處理；動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）發生危險評估單元自動評估ASCVD 發生的危險性；TCL 評估單元用于應用評估工具對飲食、運動、生活方式和心理進行評估，生成折線圖。③監測模塊：對病人的飲食、用藥、運動進行跟蹤反饋和提醒，病人未按計劃完成飲食、用藥和運動等，推送消息提醒病人，并生成監測報告。跟蹤反饋包括三餐及加餐的攝入時間、內容和量；獲取病人的用藥數據，生成用藥提醒；獲取病人的運動數據，生成每個月運動次數、時間和所消耗熱量折線圖，并與運動前后的生理指標相關聯。④咨詢模塊：設有“問題提問列表”等溝通工具，由結構化的血脂相關問題列表構成。病人可根據自身情況或使用列表中的問題在線咨詢醫護人員，或接受醫護人員的動機性訪談。⑤知識模塊：提供血脂異常的相關知識內容，分為基礎知識、合理膳食、戒煙限酒、合理運動、規律生活、心理平衡、常見問題解答7 個單元。⑥案例模塊：血脂異常病人的案例故事，案例均具有代表性并隱去個人信息。⑦分析模塊：病人登錄后可查看醫護人員制訂的個性化治療護理方案，自主實施后定期反饋情況和效果，也可查看推送的血脂異常防控知識和案例故事。

1.2.2 醫護端APP 包括4 個功能模塊。①管理模塊：醫護人員登錄后能看到分配到個人平臺的病人信息，根據檔案、評估、監測和咨詢模塊的信息，生成管理方案發送至病人賬戶，指導病人自主實施，進行再評估和調整方案。并以人口學和血脂異常并發癥為區分挑選血脂異常防控知識，匹配關聯度較高的血脂異常案例，推送至病人端。②咨詢模塊：設有針對血脂異常者動機性訪談的訪談內容提綱和時間。提供病人在線咨詢或對病人進行動機性訪談，幫助病人探索和解決內心矛盾，從而促進行為改變[7]。③服務模塊：接收病人端的在線服務請求，包括提供線下預約服務（提供病人預約掛號服務，也可根據病人預約的時間上門健康服務）。④知識模塊：提供血脂異常的診療護理知識，分為血脂基礎、血脂臨床、血脂管理、降血脂藥、血脂指南5 個單元。

1.2.3 血脂服務平臺Web 端 用于系統管理員對系統、病人、醫護人員的信息進行管理和發布消息，對健康數據進行統一交換和管理。

1.3 平臺開發 由血脂信息管理工作組成員和軟件工程師合作完成平臺開發。平臺發布系統采用Linux操作系統，開發語言為Php5.6，采用Mysql5.6 數據庫，運行環境為Nginx，框架采用的是Ci3.0，配置于終端（如手機、主機等）。

2 平臺應用

2.1 研究對象 采用方便抽樣法，于2019 年2 月—5月選取舟山地區在我院就診或體檢發現的血癥異常者作為研究對象，隨訪12 周。納入標準：年齡18～70 歲；符合《中國成人血脂異常防治指南》[5]診斷和分型標準的血脂異常者；擁有并會使用智能手機；意識清楚。排除標準：3 個月內發生過嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎功能障礙或其他嚴重并發癥的病人；生理或心理障礙不能進行血脂等數據監測；懷孕或計劃懷孕；有運動禁忌；不能配合，視聽功能不全，無法溝通，學習接受能力差者；3 個月內離開舟山，難以完成研究者。研究對象自愿參加并簽署知情同意書。利用計算機產生隨機數進行分組，產生隨機數0 納入觀察組，1 納入對照組。根據病人對應的隨機數值，分配到觀察組或對照組。

2.2 研究方法

2.2.1 干預方法 對照組采用常規血脂管理方法，每個月隨訪1 次，監測血脂、血壓、體質指數（BMI）、運動、飲食、吸煙、飲酒、用藥等指標，并進行健康教育，日常短信或電話隨訪咨詢。觀察組在常規血脂管理的基礎上，應用平臺以評估監測+自我報告+個案計劃+案例訪談+咨詢回授的模式提供個性、及時、專業的閉環服務。由助理護士指導病人或主要照顧者下載病人端APP，并教會病人各模塊的功能和操作方法。醫護人員接收在線服務請求，查看所關聯病人的信息資料，制訂個體化方案，提供線上指導和咨詢。后臺管理者負責平臺的維護和信息更新。具體流程如下：①病人下載APP 后設置登錄賬號和密碼，由護士協助建立病人檔案，通過檔案模塊的信息輸入界面填寫年齡、性別等基本信息，智能可穿戴設備導入血壓等健康數據。病人定期（每周1 次）應用監測模塊上傳飲食、用藥、運動數據，系統生成監測報告。②護士每個月根據病人病情定期應用評估模塊對病人的血脂、ASCVD 發生危險性、生活方式等進行評估，系統生成健康評估報告。醫生每個月根據病人需求查看病人的檔案資料、健康評估報告和監測報告，制訂個體化實施方案，連同匹配的血脂異常防控知識和案例故事發送至病人端APP。③護士每周查看病人的監測報告，了解病人目前的生活方式改變情況和藥物使用依從性。對方案執行不到位的病人應用咨詢模塊進行回授法[8]指導，即讓病人復述醫護人員提供的實施方案和所學血脂管理知識，以評估其對方案的回憶及理解力。在反復的互動糾錯中加深病人的理解，從而提高病人血脂管理的依從性。

2.2.2 評價指標 于兩組病人入組當天（干預前）及管理12 周后（干預后）進行評價。①血脂生化指標和影響因素控制達標情況：血脂生化指標包括三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）。影響因素主要包括高血壓、肥胖、運動減少、飲食膽固醇高和飽和脂肪酸高、吸煙、大量飲酒、服藥依從性差等[9]。醫護人員設定每位病人的管理目標值，以指標達到管理目標值為達標。判斷標準：血脂以達到ASCVD 危險分層降血脂治療達標值為達標[5]；血壓以每日清晨測量值達標次數大于總測量次數的90%為達標；BMI 值18.5～24.9 kg/m2為達標；運動以每周運動3 次及以上、每次運動時間30 min 以上為達標；飲食以病人在“近1 周吃肉是否<75 g/d”“吃肉種類”“近1 周吃蛋數量”“近1周吃煎炸食品數量”“近1 周吃奶油糕點的次數”5 個條目里填“0”或“1”，總分<3 分為達標[10]；吸煙、飲酒者以干預前后煙酒習慣改變或戒煙、戒酒為達標；服藥以完全遵醫囑完成服藥劑量和時間為達標。②血脂知識?態度?行為（KAP）問卷：采用黃鑫等[11]研制的問卷進行血脂知識、態度、行為調查，問卷包括血脂異常知識（9題，總分37 分）、態度（4 題，總分9 分）、行為（8 題，總分16 分），得分越高，血脂知識、態度、行為狀態越好。問卷 的Cronbach'α 系 數 為0.731，Pearson 相 關 系 數 為0.869。

2.2.3 數據收集方法 觀察組通過平臺收集病人血壓、運動、飲食、吸煙、飲酒、服藥依從性等相關數據，每個月檢查1 次血脂、BMI 并登記到平臺中。對照組通過紙質材料收集相關數據，發放紙質版血脂管理手冊，將血脂、血壓、運動、飲食、吸煙、飲酒、服藥依從性、BMI 值填寫在血脂管理手冊中。兩組均在管理12 周后，由經過培訓的2 名調查員，使用統一指導語，采用KAP 問卷進行知識、態度、行為調查。為保證資料收集的準確性，當場就問卷的條目詢問病人，根據病人的回答，調查員逐條填寫，確認無填寫遺漏后收集整理。

2.2.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t 檢驗，計數資料以百分率（%）表示，分類變量比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組一般資料比較 招募到符合標準的血脂異常者156 例，因各種原因失訪7.7%，完成隨訪例數為144 例。失訪原因主要為住院及中途退出。對完成隨訪和失訪人群進行統計發現基本人口學信息無統計學差異，說明失訪不會對結果造成偏差。其中觀察組73例，年齡（53.10±9.76）歲，對照組71 例，年齡（53.54±8.31）歲，兩組年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。其他一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較 單位：例（%）

（續表）

3.2 干預后兩組血脂生化指標和影響因素控制達標 情況比較（見表2）

表2 兩組干預12 周后血脂生化指標和影響因素控制達標情況比較 單位：例（%）

3.3 兩組血脂知信行得分比較（見表3）

表3 兩組干預前后血脂知識、態度和行為得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預前后血脂知識、態度和行為得分比較（±s） 單位：分

知識組別觀察組對照組t 值P組別觀察組對照組t 值P組別觀察組對照組t 值P例數73 71 P t 值?20.056?1.952<0.001 0.055干預前16.11±2.72 16.93±3.19?1.662 0.099干預后27.29±4.46 17.39±3.28 15.114<0.001態度P t 值?7.036?1.750<0.001 0.084干預前4.66±1.47 4.93±1.48?1.110 0.269干預后6.45±1.70 5.38±1.74 3.744<0.001行為P t 值?4.281?1.776<0.001 0.080干預前9.78±2.56 9.56±2.38 0.527 0.599干預后11.66±2.37 10.45±3.01 2.678 0.008

4 討論

4.1 應用平臺有助于提高病人血脂生化指標和影響因素控制達標率 本研究結果顯示,干預后觀察組血脂水平明顯優于對照組(P<0.05),并且血壓、運動、飲食、吸煙、飲酒、服藥依從性6 項影響因素管理指標達標率均高于對照組（P<0.05）。證實應用平臺能有效提高血脂生化指標和影響因素控制達標率，與Pettus等[12]研究結果相似。本研究通過平臺的評估模塊，對血脂信息進行異常評估，生成雷達圖，有利于病人獲得血脂動態情況分析和處理；對ASCVD 發病危險性進行評估，可提前對高危人群進行篩選，便于治療達標值按照危險分層管理。舟山居民以海為生，漁民數量眾多，常年在海上，缺乏體育運動，以煙酒為伴，而血脂管理需對病人的運動、飲食、吸煙、飲酒等生活方式進行行為干預，TCL 評估單元中的評估工具根據國際或國內公認的量表制作，病人輸入信息后自動跳出結果，客觀有依據，不需醫護人員做判斷，只需做比對，不會增加其工作難度和額外的工作時間。從長遠看，應用平臺避免了醫護人員主觀感受造成的誤差，幫助防控血脂異常并發癥，降低了血脂服務的人力、時間及管理成本。檔案模塊中“病人自我報告”的5 個條目是血脂異常早期身體常會表現的5 個癥狀，有利于病人早發現、早檢驗和早治療，也減少了醫護人員的漏報或低估。監測模塊解決了監督力度不足的問題，以文字或圖片形式進行飲食、運動、服藥記錄，使病人認識到服藥的重要性，增加運動、飲食的自我效能[13]。監測報告中的圖表直觀形象，促進了病人吸煙、飲酒自我管理的效率；而BMI 因受多種因素影響，同時短期（12 周）干預效果不明顯?？傮w來說，平臺不僅具有微信的宣傳和信息傳遞功能，而且能形成圖表，支持評估和決策分析，具備追蹤和提醒功能。應用平臺開展血脂管理，病人可根據自身需求選擇學習時間和內容，醫護人員可彌補由于自身不足導致的醫療、護理行為不當，選擇最佳血脂管理策略。

4.2 應用平臺有助于提高血脂知信行水平 本研究結果顯示,干預后觀察組知信行得分明顯高于對照組（P<0.05），該結果表明應用平臺能提高病人的血脂知信行水平，與Gray 等[14]研究結果一致。舟山島嶼眾多且分散，所處地域相對偏遠和隔離，并且醫療資源相對缺乏和分布不均，少數偏僻島嶼居民缺乏醫學知識，仍可能使用缺乏科學根據的偏方。平臺的知識模塊存儲了大量血脂管理的知識，針對病人的情況提供針對性指導，對病人而言，平臺通過引領和參謀提升病人及其家人分析和鑒別血脂健康知識的能力，針對性強，更易接受；對醫護人員而言，病人需求和知識內容的匹配，不僅彌補了微信公眾平臺無法全面把握病人數據軌跡的問題，而且減少了對病人額外的教育時間。醫學專家建議給病人擬定治療、護理方案時必須考慮病人的價值觀、目標和偏好[15]，而平臺的咨詢模塊和案例模塊正好實現了醫患共情和共同決策的醫療、護理干預。咨詢模塊中的“問題提問列表”和“動機性訪談提綱”增強了醫患溝通的效率和質量，改善了病人對血脂異常的心理和認知。另外，人們普遍具有保守與開放相融的心理，往往病人對單純的醫學知識宣教會表現出其保守封閉性，而案例模塊中的數據均來自真實案例，反映了病人所處的真實場景，帶入感強，能使病人身臨其境。因此，病人對此模塊的接受度較高，模塊充分把握病人的開放情懷，引導重構積極心態，喚起其發生行為改變，并且平臺管理中的回授法指導也有利于醫護人員及時發現并解決病人的問題，有利于提高病人的血脂知信行水平。

5 小結

血脂健康管理信息平臺包括病人端APP、醫護端APP 和血脂服務平臺Web 端，應用平臺進行血脂管理有助于提高病人的血脂生化指標和影響因素控制達標率，提高血脂知信行水平，減少病人獲取血脂管理服務的時間成本。目前此平臺僅運行幾個月，對平臺管理能否預防和延緩血脂異常并發癥發生及發展、降低發病率等方面有待進一步追蹤。同時將增加平臺使用的持續性和趣味性，圍繞血脂管理的飲食、運動、監測和藥物等主題設計闖關游戲，促使居民長期使用平臺提高血脂自我管理效果。