基于TRSC評估的醫護協作改善肺癌病人化療相關性癥狀的效果

何 琴，韓燕紅，許 珂，柳麗娜，吳曉燕

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北430022）

腫瘤放化療容易引起各種化療相關性癥狀，影響病人的生活質量，甚至導致病人無法完成預期治療[1?7]。病人對化療相關性癥狀存在認知偏差，Stone等[8]研究發現，腫瘤病人認為承擔化療相關性癥狀理所當然，52%的病人從不向醫務人員主動提及疲乏癥狀，已經主訴疲乏的病人有33% 未得到有效處理。Curt 等[9]研究發現，40%的醫生不知道如何緩解腫瘤病人的疲乏癥狀。對化療相關性癥狀進行管理可以避免治療延遲、化療藥物劑量偏倚及再次住院等[10]。但臨床醫務人員對腫瘤病人化療相關性癥狀的評估、記錄及管理不夠。Youngblood 等[11]發現，腫瘤病人病歷上記錄的平均癥狀是1.5 種，然而病人自身感受并反映的平均癥狀數是11.0 種。何亞平等[12]報告，臨床醫生在問診肺癌病人或為其制定治療方案時，傾向于依據親眼觀察到或借助醫療器械檢查得到的客觀體征，對病人主觀癥狀關注不夠。準確、系統的癥狀評估是癥狀管理的前提和依據，但醫務人員往往低估腫瘤病人疲乏、疼痛等癥狀[13?14]，甚至病人的家庭照顧者對癥狀的描述與病人主觀感知的癥狀也有差別[15]。Bateman等[16]倡導使用病人自陳式量表評估病人經歷并希望優先控制的癥狀。化療相關性癥狀列表（therapy?related symptoms checklist,TRSC）是一種特異性的腫瘤治療引起的癥狀測評工具，評估病人迫切希望優先采取措施緩解的癥狀[17]。本研究探索基于TRSC 評估的醫護協作緩解肺癌病人化療相關性癥狀的效果，旨在為腫瘤病人癥狀管理提供參考，減輕病人的癥狀困擾。

1 對象與方法

1.1 對象 經醫院倫理委員會審核后，2017 年1 月—11 月選取武漢市某教學醫院胸部腫瘤病區住院的非小細胞肺癌病人為研究對象。納入標準：①按照原發性肺癌診療規范（2011 版）經病理學檢查確診為原發性非小細胞肺癌；②根據國際抗癌聯盟2009 年頒布的第7 版肺癌TNM 分期標準目前肺癌分期為Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期；③接受以順鉑為基礎的雙藥化療，且至少需要連續化療4 個周期；④化療途徑為經靜脈給藥；⑤已完成1個周期化療，此次入院擬行第2 個周期化療；⑥預計生存期大于3 個月；⑦無認知功能障礙；⑧知情同意參與本研究。排除標準：①小細胞肺癌病人；②Ⅰ期肺癌；③同步放化療或序貫放化療病人；④以卡鉑為基礎的化療病人；⑤口服化療者；⑥既往有精神疾病診斷史；⑦伴有其他終末期疾病或肺結核者；⑧保護性醫療者。將2017 年1 月—6 月符合標準的36 例病人作為對照組，2017 年7 月—11 月符合標準的37 例病人作為觀察組。在11 周的干預隨訪過程中，對照組2 例未完成4個周期化療，2 例不愿完成測問卷調查；觀察組1 例在研究期間死亡，1 例未完成4 個周期化療，最終對照組32 例和觀察組35 例全程完成本研究。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 兩組均嚴格按照美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南及中國臨床腫瘤學會(CSCO)原發性肝癌診療規范（2016 版）為病人選擇適宜的化療方案進行標準治療，每個化療周期21 d。

1.2.1 對照組干預方法 采用常規化療及化療護理。醫生根據病人的體質指數（BMI）設定化療藥物劑量。住院化療期間，管床醫生常規詢問病人治療引起的不良反應，于化療前常規復查血常規、肝腎功能等，根據檢查結果及病人主訴的癥狀嚴重程度針對性地使用藥物控制癥狀，必要時酌情調整化療方案或化療藥物劑量。出院后病人聯系主管醫生咨詢處理癥狀的措施，并預約下個周期化療。護士給予常規化療護理及隨訪，首次化療時責任護士告知病人化療會出現各種不良反應，主要解釋消化道反應及飲食護理方法，若病人主訴非常嚴重的不良反應，責任護士告知已知的緩解方法，主要報告主管醫生，并執行針對性的醫囑。首次化療出院后，責任護士電話隨訪，了解病人出院后的情況及其不良反應，并給予針對性的指導。

1.2.2 觀察組干預方法 在對照組的基礎上運用TRSC 進行系統評估，醫護協作管理化療相關性癥狀，具體如下。

1.2.2.1 成立癥狀管理小組 由病區護士長、主管醫生及研究者組成。研究者負責每次系統評估及干預前后測評，在首次評估時進行癥狀自我護理的相關健康教育和指導，告知病人化療引起的癥狀是可以預防和控制的。主管醫生根據每次TRSC 評估結果,必要時針對性用藥控制及預防癥狀，調整化療方案或藥物劑量。護士長負責研究過程的協調和管理。

1.2.2.2 化療相關性癥狀評估 病人入院準備行第2個、第3 個和第4 個周期化療的當天，經病人簽署知情同意書后，研究者采用TRSC 對病人上個周期化療引起的癥狀進行系統評估及分析。每次評估結束后解答病人的相關疑問。

1.2.2.3 管理方法 ①護士健康教育及指導。研究前期采用緩解癥狀自理方法量表(Symptom Alleviation:Self?Care Methods Tool,SA:SCM)[18]在收集的400 多種病人認為能有效緩解各種癥狀的自理方法的基礎上，研究者通過文獻查證，并咨詢中醫科臨床專家，制作了化療相關性癥狀緩解方法匯總表（見表2），打印成正反兩頁。第1 次進行TRSC 評估后，研究者針對表格內容對病人逐一進行擴充和講解，囑病人相應的中藥及處方藥必須在咨詢醫生及醫囑的前提下使用。將緩解方法表交給病人，出現各種癥狀時可以借鑒。研究者同時告知病人聯系方式，任何時候可以電話咨詢。②醫生治療。每次對病人進行TRSC 評估和分析后，研究者將分析結果及原始調查問卷交給主管醫生。對照前1 次評估結果及本次癥狀的嚴重程度，綜合考慮各項檢查結果，嚴格參考美國NCCN 非小細胞肺癌指南（2016 版）及中國CSCO 原發性肺癌診療規范（2016 版），小組討論后對癥狀評分為“嚴重”及“非常嚴重”病人的化療方案（如以順鉑為基礎改為以卡鉑為基礎的兩藥化療）或者化療藥物劑量（化療藥劑量減少1/4）進行調整，進行治療性用藥或預防性用藥，必要時可查閱藥理及癥狀管理的相關資料。醫生尤其重視癥狀群的病因治療，注意癥狀間的相互影響及一種治療對其他癥狀的影響，盡量選擇具有協同作用的藥物治療。③監督及質量控制。病人每個周期化療結束出院后1 周時，研究者電話聯系病人詢問此次化療后出現的癥狀及其嚴重程度、病人自主采取的緩解措施及其有效性，針對性地為病人推薦安全、適宜的自我護理方法，并囑病人借鑒化療相關性癥狀緩解方法匯總表控制各種癥狀。

表2 化療相關性癥狀緩解方法匯總表

（續表）

1.3 評價方法 于病人入院準備進行第2 個周期化療前（干預前）及完成4 個周期化療后1 個月病人入院復查時或需要維持化療的病人在入院進行第5 個周期化療前（干預后）對兩組病人采用TRSC 中文版[1]進行評價。TRSC 用于測量腫瘤病人治療引起的癥狀，共25 個條目，采用5 級評分，由無癥狀到非常嚴重的癥狀依次計0～4 分。總分為條目評分之和，評分越高表示治療引起的癥狀越嚴重。TRSC 中文版內部一致性信度Cronbach's α 系數為0.83，效標關聯效度、同時效度及區分效度均較好[1]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗。干預前后兩組TRSC 總分經球形檢驗，P>0.05，不拒絕球形檢驗，故進行單樣本t 檢驗對兩組干預前后分別進行比較；兩組各癥狀干預前后比較采用Kruskal?Wallis 檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組干預前后TRSC 總分比較（見表3）

表3 兩組干預前后TRSC 總分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預前后TRSC 總分比較（±s） 單位：分

P 例數32 35 t 值?3.313?0.328 0.002 0.745組別對照組觀察組t 值P干預前17.44±7.94 17.69±6.33?0.142 0.887干預后21.53±5.97 18.09±7.04 2.150 0.035

2.2 兩組干預前后化療相關性癥狀得分比較（見表4）

表4 兩組干預前后各種化療相關性癥狀得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組干預前后各種化療相關性癥狀得分比較（±s） 單位：分

癥狀 時間 對照組（n=32） 觀察組(n=35) Z 值 P味覺改變食欲下降惡心嘔吐體重下降干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后1.13±1.10 1.50±0.92 1.56±0.91 1.84±0.85 1.34±1.04 1.88±0.87 1.06±1.01 1.84±0.68 1.00±0.84 0.94±0.84 1.21±1.19 1.00±0.73 1.94±1.11 1.14±0.81 1.54±1.22 1.17±0.75 1.37±1.29 1.03±0.82 1.20±1.13 1.26±1.17?0.099?2.422?1.451?2.985?0.585?3.561?0.825?3.722?0.466?0.963 0.921 0.015 0.147 0.003 0.559 0.000 0.409 0.000 0.641 0.336

（續表）

3 討論

腫瘤病人承擔著較嚴重的化療相關性癥狀困擾[1?6]，且晚期肺癌病人比其他腫瘤病人經歷著更嚴重的癥狀負荷[19]。Siefert 等[7]呼吁腫瘤病人的癥狀管理是腫瘤醫務人員需要優先解決的問題之一。Paice[20]提出，腫瘤病人有效的癥狀預防和管理必須以準確全面的癥狀評估作為前提，因此,護士在腫瘤病人化療相關性癥狀的系統、準確評估方面承擔重要的責任，并且在腫瘤病人癥狀的團隊管理中承擔著越來越重要的角色[21]。腫瘤病人疼痛[22]、疲乏[23]、便秘[24]等癥狀的管理已取得較好的效果，管理多個癥狀及癥狀群具有更重要的意義[21]。Williams 等[25]在腫瘤病人每次門診就診當天與預約醫生就診前對病人進行TRSC 評估，并將評估結果交給預約就診的醫生，隨訪10 個月，結果干預后干預組門診病歷記錄并管理的癥狀數多于對照組，生活質量評分高于對照組，但TRSC 總分低于對照組,說明使用TRSC 進行評估對衛生服務質量、病人安全及結局產生重要影響。本研究結果顯示，觀察組干預后TRSC 總分低于對照組（P<0.05）,表明觀察組的癥狀管理方法有利于緩解肺癌病人化療相關性癥狀。可能原因為：①觀察組病人被告知化療相關性癥狀是可以預防和控制的，糾正了病人對化療相關性癥狀的認知偏差[8]，能夠積極主動預防和控制癥狀。②TRSC是一種測量腫瘤化療相關性癥狀的特異性評估工具[17]，觀察組采用TRSC 評分有利于量化化療引起的癥狀，反映病人最關注且希望優先采取措施控制的癥狀，利于醫生準確掌握病人化療引起的癥狀，并針對性地管理癥狀[25]。③將前期研究收集的病人認為能緩解化療相關性癥狀的方法傳授給病人，多項研究表明這些替代療法(complementary and alternative medicine,CAM)是腫瘤病人控制癥狀效果較好的自我護理方法[1?4]，尤其對于經濟狀況較差及患病后繼續工作的病人[25]。④癥狀具有動態性，在每個周期治療前動態評估病人，醫護協作有利于醫生統籌考慮癥狀群，選擇具有協同作用的藥物控制癥狀。臨床醫生學習癥狀管理進展的相關知識，在進行治療時綜合考慮癥狀管理的原則有利于緩解化療相關性癥狀[26]。⑤有利于醫務人員與病人建立良好的關系，提高病人的治療依從性，從而提高癥狀管理效果。多項研究顯示，參與癥狀檢測及管理的腫瘤病人對醫務人員就癥狀管理的相關溝通互動更多，對醫務人員的滿意度更高，并且不覺得對其反復進行癥狀評估是一種負擔，尤其使用如TRSC 評估的病人感覺較好[25,27]。

本研究結果還顯示，觀察組干預后味覺改變、食欲下降、惡心、嘔吐及感覺疲乏得分小于對照組（P<0.05或P<0.01）。相關研究均表明這5 種癥狀是腫瘤病人經 歷較多且相對更嚴重的癥狀[1?3,5?6,18]，根 據不悅癥狀理論[28]分析，這5 種癥狀嚴重程度高則對病人的干擾程度也較嚴重，故病人更加關注，能夠主動采取措施緩解各種癥狀，故這幾種相對嚴重的化療相關性癥狀干預效果明顯。其他癥狀無差異也可能與干預及觀察時間較短（11 周）有關，以后相關研究可以擴大樣本量進行干預并對不同嚴重程度的癥狀及承擔不同嚴重程度癥狀困擾的病人進行分層分析，以準確評價干預效果。

4 小結

早期識別并干預化療相關性癥狀是護士的重要職責，腫瘤病人有效的癥狀預防和管理必須以準確全面的癥狀評估作為前提，而癥狀測量量表是準確評估癥狀的關鍵[20,29]。本研究在病人每個化療周期前采用TRSC 進行動態評估，根據評估結果醫護協作進行癥狀管理，結果顯示能有效減輕病人化療相關性癥狀。但本研究為類實驗性研究設計且取樣地點僅為1 所醫院的胸部腫瘤科，對干預結果的因果關系解釋不夠，擬開展多中心隨機對照試驗驗證干預效果；本研究采用的緩解癥狀的方法源自前期研究收集的方法，可能還有更多基于循證的替代療法，擬收集整合后進一步開展干預研究。