改良波特蘭草案對重癥急性胰腺炎患者血糖控制效果及預后的影響

申紅梅 張瓊予 王 冠

重癥急性胰腺炎(SAP)屬急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情兇險、并發癥多、死亡率高的急危重癥。由于疾病引起胰腺功能障礙，使胰島素分泌紊亂，從而造成高血糖癥，高血糖癥不僅增加SAP并發癥，還可增加疾病死亡風險，不利于患者預后，因此對SAP患者加強血糖水平管理能減少其并發癥及死亡率[1，2]。在血糖管理過程中，傳統管理方案往往將血糖水平控制在6.0mmol/L以下，而6.0mmol/L以下血糖水平并不能降低SAP患者死亡率，而低血糖的發生不利于患者預后[3]。我院對SAP患者采用改良波特蘭草案，旨在分析改良波特蘭草案對SAP患者血糖控制效果及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月～2018年1月我院接診的83例SAP患者作為研究對象。納入標準：入院后均經我院實驗室檢查結合臨床表現確診[4]；無糖尿病史，入院后存在應激性高血糖；經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。排除標準：排除合并嚴重肝腎功能不全；對胰島素存在禁忌；ICU治療時間<24h。按隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組41例，男性22例，女性19例；年齡38～55歲，平均(45.86±4.38)歲；血糖水平(12.96±4.08)mmol/L。觀察組42例，男性24例，女性18例；年齡40～52歲，平均(46.04±4.17)歲；血糖水平(13.19±3.79)mmol/L。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 接受傳統血糖管理方案，即當血糖水平>10.0mmol/L時給予胰島素泵進行治療，同時進行血糖監測，治療初始1～2h監測一次，當血糖水平下降至4～10.0mmol/L時改為2～4h監測一次。

1.2.2觀察組 采用改良波特蘭草案進行血糖管理，即在波特蘭草案基礎上進行調整：當血糖水平>10.0mmol/L予以胰島素治療泵，當血糖水平降至8.0mmol/L以下時中止胰島素泵治療，血糖監測頻率不變。兩組設定血糖控制目標為8.0～10.0mmol/L，低血糖標準為血糖≤3.9mmol/L。

1.2.3胰島素靜脈泵配制 將50U胰島素溶解于50ml 0.9%氯化鈉溶液中，保持含量為1U/ml。血糖監測方法：采集指尖血進行血糖監測，均為任意時點血糖。

1.3 觀察指標

(1) 血糖指標：檢測兩組血糖水平、血糖波動幅度、血糖達標時間、每天胰島素用量及低血糖發生率。(2)預后指標：記錄兩組肺部感染發生率，28d內死亡率，多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組血糖指標及胰島素用量的比較，表1

表1 兩組血糖指標及胰島素用量的比較

2.2 兩組預后指標的比較，表2

表2 兩組預后指標的比較 n(%)

3 討論

胰腺主要功能為內分泌和外分泌，外分泌的主要成分為胰液，而胰液中內含大量堿性的碳酸氫鹽和各種消化酶，其主要功能在于中和胃酸，消化糖、蛋白質及脂肪；內分泌主要成分為胰島素、胰高血糖素，其功能是提高葡萄糖利用、改善葡萄糖代謝等[5]。而SAP患者受炎癥因子、自身消化的影響，而致胰腺缺血、水腫、壞死，引起胰腺內外分泌功能障礙，從而導致體內葡萄糖利用率降低，糖代謝紊亂，進而出現高血糖癥[6]。高血糖癥不僅增加SAP患者并發癥，還能增加死亡率，不利于SAP患者預后，因此加強血糖管理，控制血糖水平對SAP患者預后具有重要意義。傳統的管理方案主要通過持續采用胰島素以達到降低血糖目的，但往往不注意胰島素用量，極易發生低血糖現象，既達不到良好血糖管理效果，又增加胰島素用量，同時增加血糖水平波動幅度，不利于患者預后。

波特蘭草案是2003年美國波特蘭醫院依據多年血糖控制經驗的總結，其將最終目標血糖水平設定為5.6～8.0mmol/L，屬于理想水平[7]。本研究以波特蘭草案為基礎，結合《中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識》將波特蘭草案進行稍微調整，設定危重患者血糖水平控制目標為8.0～10.0mmol/L。研究表明，在危重患者血糖管理中應將血糖維持在8.0～10.0mmol/L的同時，還應避免低血糖發生，減少血糖波動[8]。研究表明，低血糖的發生同高血糖一樣對SAP患者毫無益處，甚至低血糖還可增加SAP患者死亡概率[9]。由此可見，維持血糖水平穩定，減少血糖波動，對SAP患者預后具有積極作用。本研究結果顯示，兩組管理后血糖水平比較差異無統計學意義，但觀察組血糖波動幅度、血糖達標時間及胰島素用量均低于對照組，差異有統計學意義。表明改良波特蘭草案相比傳統血糖管理更能維持血糖穩定，減少血糖波動及胰島素用量。改良波特蘭草案能控制胰島素泵入，血糖低于8.0mmol/L即刻停止胰島素泵入，既減少胰島素用量，同時又能避免因降血糖過度而引起的低血糖，從而能更好控制血糖水平，減少其波動。本研究結果顯示，觀察組肺部感染發生率、MODS發生率、低血糖發生率均低于對照組。表明改良波特蘭草案能減少肺部感染、MODS等并發癥發生，減少低血糖發生。其原因可能與波特蘭草案能更好的控制血糖水平有關。良好的血糖控制能有助于炎癥因子的釋放，從而減少肺部感染、MODS的發生，降低患者死亡率[10]。

綜上所述，通過改良波特蘭草案的制定，對SAP患者進行血糖管理，既能較好維持血糖水平，減少血糖波動，同時還能減少并發癥及死亡發生，改善患者預后。