雙側髂內動脈、髂總動脈球囊阻斷術輔助兇險性前置胎盤剖宮產臨床效果對比

石大群， 魏 寧， 楊秋雨， 呂墩濤， 柳 昂， 徐 浩

兇險型前置胎盤指胎盤前置且附著于既往剖宮產手術瘢痕上［1］。為了減少兇險性前置胎盤產婦剖宮產術中出血，降低子宮切除率，不同方式球囊阻斷技術輔助下剖宮產手術已逐漸應用于臨床［2］。本研究主要對比分析兇險性前置胎盤患者剖宮產術前行雙側髂內動脈、雙側髂總動脈球囊阻斷術的臨床效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月至2019年2月在徐州醫科大學附屬醫院住院剖宮產分娩的兇險型前置胎盤產婦的臨床資料。納入標準：①單胎妊娠；②有剖宮產史且妊娠滿28周；③術前經彩色超聲或MR檢查高度懷疑兇險性前置胎盤且在術中證實。排除標準：①碘過敏；②嚴重肝、腎、心功能不全。根據剖宮產術前介入術式不同，對64例符合納入和排除標準患者中45例行雙側髂內動脈球囊臨時阻斷術（A組），19例行雙側髂總動脈球臨時囊阻斷術（B組）。兩組患者年齡、孕周、懷孕次數、既往剖宮產次數差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。根據術中和術后病理學檢查結果，比較兩組患者胎盤植入情況，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者基本資料對比

表2 兩組患者胎盤植入情況對比 n

圖1 雙側髂總動脈、雙側髂內動脈球囊阻斷術影像與術后包扎固定圖像

1.2 手術方法

雙側髂內動脈球囊臨時阻斷術（A組）：局部麻醉下，改良Seldinger技術穿刺雙側股動脈，置入6 F導管鞘（日本Terumo公司），超滑導絲導引下4 F Cobra導管（日本Terumo公司）分別超選至對側髂內動脈，分別將導管球囊（8～10 mm×4 cm，美國Abbott公司）置入雙側髂內動脈（圖1①），充盈球囊后手推對比劑確定血管阻斷效果；雙側髂總動脈球囊臨時阻斷術（B組）：改良Seldinger技術穿刺雙側股動脈成功后置入6 F導管鞘，路圖下直接經雙側導管鞘置入導管球囊（10～12 mm×4 cm）至同側髂總動脈起始段（圖1②③），充盈球囊后手推對比劑確定血管阻斷效果，抽閉球囊。兩組均固定球囊體外段于大腿處，以避免球囊移位（圖1④）。球囊成功置入后立即將產婦轉送至手術室，由泌尿外科醫師行膀胱雙側輸尿管置管，產科醫師行剖宮產術；取出胎兒后立即充盈球囊阻斷雙側動脈血流，再行胎盤剝離，若術中出現血壓下降、心率脈搏增快等情況，立即給予輸血治療，根據術中胎盤植入面積、深度及出血量適時予以切除子宮。術后以沙袋壓迫手術切口4 h，雙側股動脈穿刺處加壓包扎6 h，雙下肢伸直制動12 h。

1.3 觀察指標

觀察記錄和比較剖宮產手術時間、透視時間、術中出血量和輸血量、子宮切除率、術后住院時間、新生兒Apgar評分及手術相關并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對觀察指標作統計學分析。計量資料用獨立樣本t檢驗，以均數±標準差（x±s）表示，計數資料用校正 χ2檢驗或 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組、B組產婦介入球囊均成功置入目標血管。兩組術中均未出現穿刺點出血、假性動脈瘤形成、對比劑過敏等并發癥；術后產婦均未出現雙下肢動、靜脈血栓形成等手術相關并發癥；出院后隨訪3個月均未出現介入相關并發癥。A組有2例因胎盤植入膀胱，術中充盈球囊、注射縮宮素等處理無效后行子宮全切除（術中最高出血量為4 000 mL）；6例胎盤分離困難，行子宮次全切除。B組有3例行子宮次全切除（術中最高出血量為3 000 mL）。A組、B組術中出血量、術中輸血量、平均透視時間差異均有統計學意義（P＜0.05），剖宮產時間、新生兒Apgar評分、術后住院時間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 3。A 組、B 組剖宮產手術子宮切除率分別為 17.8%（8/45）、15.8%（3/19）， 差異無統計學意義（P=1.00）。

表3 兩組產婦手術情況對比

3 討論

隨著國家“二胎”政策開放，兇險性前置胎盤孕婦數量增加［3］。國內有學者認為胎盤前置可能與子宮手術瘢痕處內膜和肌肉受損有關，受精卵易在手術瘢痕處著床，胎盤為得到自身所需血液和營養擴大了生長面積［4］。還有一種解釋認為，子宮下段瘢痕處異常分化吸引了受精卵著床，隨著孕周增長，附著于子宮下段的胎盤難以隨宮體變大向上移動，繼而導致足月后出現胎盤前置［5］。目前臨床上前置胎盤主要治療方法是剖宮產，傳統剖宮產手術往往出血量巨大，有統計顯示兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產術中平均出血量超過3 000 mL，10%超過10 000 mL［6］。兇險性前置胎盤產婦剖宮產術中有時被迫切除子宮，以有效止血，保證產婦生命。有研究指出，子宮切除本身失血量可達2 000 mL左右，子宮切除會減少卵巢血供，進而影響卵巢內分泌動能［2］。為了減少術中出血、降低子宮切除率，多學科協作剖宮產術在臨床上得到越來越廣泛應用，主要包括子宮動脈栓塞術和血管球囊阻斷術。子宮動脈栓塞術在以往主要作為產婦術后出現止血困難、傳統手術止血方式失敗時的補救方法，優勢在于止血效果確切且胎兒完全不會接觸到射線，但有以下限制：①DSA圖像上僅在出血量＞0.5 mL/s時呈陽性結果；②若術前已應用大量縮血管藥物，DSA陽性率則大為降低，且血管收縮嚴重，介入手術難度大。近年有報道采用剖宮產術前雙側子宮動脈預留導管、胎兒取出后即行子宮動脈栓塞術減少兇險性前置胎盤伴胎盤植入產婦術中出血［7］。但子宮動脈解剖發生異常（如髂外供血）再次超選時，往往會增加手術時間和難度；術前將預置管置于雙側髂內動脈進行栓塞，術后可能會出現血尿、臀部疼痛、紅腫、硬結等并發癥。

近年有報道術前將球囊通過介入技術置入腹主動脈、雙側髂總動脈及雙側髂內動脈，旨在減少兇險性前置胎盤產婦術中胎盤分離時出血量，從而降低手術風險和難度［8］。這3種球囊阻斷技術輔助下新型剖宮產術，不僅可使術野清晰，而且能減少胎盤分離出血量。有研究通過分組對比分析發現，髂內動脈球囊阻斷術后剖宮產術與傳統剖宮產術相比，術中出血可減少50%以上［9］。本研究通過對比發現，雙側髂內動脈球囊臨時阻斷術（A組）、雙側髂總動脈球臨時囊阻斷術（B組）產婦剖宮產術中出血量［（1 522.22±831.18） mL、（1 042.11±478.79） mL］、透視時間［（194.58±77.41） s、（77.62±51.51） s］差異均有統計學意義。這主要是因為介入手術操作方式不同（即球囊置入目標血管不同）：①髂總動脈球囊置入時無需超選，可減少介入操作透視時間，避免了導管導絲與血管內膜的不必要接觸；②雙側髂總動脈球囊置入術血流阻斷更徹底，而子宮供血血管源于髂外動脈或髂內、髂外動脈間存在交通支行髂內動脈球囊阻斷時，則無法徹底阻斷血供；③路圖模式下可更加簡化球囊置入步驟，減少透視時間。腹主動脈球囊置入技術雖然僅需單側穿刺入路，置入簡單，但導管鞘（直徑 8～10 F）和球囊（16～18 mm×40 mm）尺寸較大，撤鞘后需用血管縫合器，術后并發癥風險較大［10-11］。有研究表明腹主動脈球囊阻斷術后并發癥發生，可能與大尺寸球囊擴張后經導管鞘回收時易致鞘口毛糙，形成“倒刺”而損傷穿刺點血管，以及大尺寸非順應性球囊回收時無法完全抽閉、切割血管內膜有關［12］。本研究中出現1例術中導管鞘脫落而球囊“落”在血管內，撤出球囊后發現鞘口無明顯毛糙；由于導管鞘尺寸小，術后腹股溝穿刺點無明顯血腫和皮下淤青。關于球囊阻斷時間目前尚無統一標準，但為了減少下肢動脈發生缺血或再灌注損傷等并發癥發生，臨床上應盡量縮短血管阻斷時間，若需長時間阻斷則推薦多次分時阻斷法，每次阻斷時間控制在15～30 min，間歇1～2 min。本研究也發現，靶血管血流不完全阻斷有利于減少介入術后并發癥發生。

總之，兩種介入球囊輔助下剖宮產手術減少兇險性前置胎盤產婦術中出血的臨床效果肯定。相對于雙側髂內動脈球囊阻斷術，雙側髂總動脈球囊阻斷術操作更簡單，在減少術中出血、降低輻射時間方面更具優勢。