超聲引導豎脊肌間隙阻滯與胸椎椎旁神經阻滯治療乳腺癌術后急性疼痛療效觀察

李 曉， 唐棟梁， 王 潔， 單玉蘭

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。據報道，三分之二接受乳腺癌手術的女性患者在術后發生慢性疼痛［1］。術后的急性疼痛、手術類型、放射治療是發生慢性疼痛的最重要的危險因素［2］。臨床工作中采取了不同術后鎮痛技術，包括局部麻醉浸潤，肋間阻滯，椎旁阻滯，胸段硬膜外麻醉和胸神經阻滯，以減輕術后急性疼痛［3］。

椎旁阻滯（paravertebral block，PVB）長期以來是許多不同手術（如胸外科手術，尤其是上腹部手術）術后首選的區域鎮痛技術［4］。雖然它是一種有效的術后鎮痛方法，由于椎旁空間與胸膜非常接近，鎮痛技術具有潛在并發癥風險的［5］。許多臨床醫師對使用這種技術猶豫不決。

豎脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滯易于應用且相對更安全，因而越來越受歡迎。Tulgar等［6］在腹腔鏡膽囊切除術中通過隨機對照試驗證實ESP阻滯的臨床療效。在Gürkan等［7］的同時研究中報道了ESP用于乳腺手術的情況。

為驗證ESP阻滯，可通過其阿片類藥物節約效應減少嗎啡用量，并為乳腺外科手術提供足夠的鎮痛效果，課題組在研究過程中納入超聲引導阻滯，以提高治療的精確性和安全性。本研究主要目的是比較其與區域阻滯技術（PVB）對于選擇性單側乳腺手術患者術后的鎮痛效果。比較術后1、6、12和24 h的嗎啡消耗，疼痛評分，術后惡心和嘔吐發生率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

這項前瞻性隨機對照研究在獲得蘇州市第九人民醫院和南通大學附屬海安醫院臨床試驗倫理委員會批準并獲得患者的書面知情同意后進行。該研究于2017年3月至2019年8月進行。

該研究計劃包括3組患者：對照組，ESP阻滯組（ESP組）和PVB組。對照組患者未接受干預阻滯治療。本研究納入90例患者根據計算機生成的隨機數表進行隨機化，每組30例，并使用密封的信封進行治療組的分配。

由2名經驗豐富但不知情的麻醉醫師執行相對應的阻滯治療。由不知情的病房隨訪護士對患者進行術后隨訪并收集數據。

1.1.1 納入標準 年齡在25～70歲的美國麻醉學會（ASA）身體狀況Ⅰ～Ⅱ級，計劃進行選擇性單側乳腺癌改良根治術的女性患者被納入該研究。

1.1.2 排除標準 肥胖（體重指數＞35 kg/m2），穿刺部位皮膚感染，已知對此次研究藥物過敏，凝血異常，近3個月有阿片類藥物使用病史，無法理解或使用視覺模擬疼痛評分（VAS）系統。

1.2 方法

在手術室，所有患者都進行了標準化監測，包括脈氧、心電圖、無創血壓監測。在執行區域阻滯操作前靜脈給予咪達唑侖0.03 mg/kg鎮靜，并根據分組給予相應的區域阻滯治療。

1.2.1 PVB組 患者采取俯臥位進行PVB，將低頻超聲探頭垂直于脊柱放置在T3、T4、T5水平并向手術所涉及的一側橫向移動2～3 cm以獲得理想的可視化操作位置。在確定胸膜，橫突和椎旁間隙后，常規消毒，使用平面內穿刺方法將穿刺針針頭插入 T3、T4、T5胸神經椎旁間隙（圖1）。0.5%利多卡因1 mL確認胸膜移位后，給予每個間隙0.25%布比卡因10 mL。

圖1 超聲引導下胸椎椎旁神經阻滯

1.2.2 ESP組 患者俯臥位，超聲探頭位于T3、T4、T5棘突水平的縱向方向，然后從中線橫向移動3 cm到手術所涉及的一側。超聲監視下確定T3、T4、T5橫突及其上方可視斜方肌，菱形和豎脊肌。常規消毒后將穿刺針針尖沿著超聲探頭的長軸以30°～40°的角度插入平面內（圖2），直視針尖接觸T3、T4、T5橫突，用0.9NaCl溶液3 mL在菱形肌和豎脊肌之間的筋膜間隙注射使其間隙分離，而后在T3、T4、T5豎脊肌筋膜間隙各注射0.25%布比卡因10 mL。

圖2 超聲引導下豎脊肌筋膜間隙阻滯

1.2.3 對照組 不給于任何區域阻滯治療。區域阻滯治療結束后使用異丙酚（2～3 mg/kg）、芬太尼（2 μg/kg）和羅庫溴銨（0.6 mg/kg）進行全身麻醉誘導和氣管插管。使用吸入麻醉劑（七氟烷1～1.5 MAC）維持全身麻醉。術中給予芬太尼及羅庫溴銨以維持血壓和心率的穩定。手術結束時，所有患者給予100 mg曲馬多和對乙酰氨基酚1 g。還給予昂丹司瓊8 mg以預防術后惡心和嘔吐。

術后恢復室，所有患者均給予控制鎮痛裝置（PCA），其中含有嗎啡0.5 mg/mL，設定每次按壓給予1 mg推注劑量的嗎啡，鎖定時間為8 min，限制量為6 mg/h。

1.2.4 數據收集 收集和分析下列數據：年齡、體重、身高、BMI指數、ASA分級、手術時間以及乳腺癌手術類型；由不知情的病房護士在術后1、6、12和24 h記錄累積的嗎啡消耗量，且使用VAS對術后疼痛進行評估，術后24 h記錄了惡心和嘔吐的發生率。

1.3 統計分析

本次研究使用SPSS 17.0進行統計學分析。連續變量表示為平均值±標準差，分類變量表示為計數（百分比）。使用單因素方差分析和Tukey Post Hoc檢驗進行組間正常分布的連續變量的比較。使用Kruskal Wallis One Way方差分析和Dunn's Post Hoc檢驗進行組間非正態分布連續變量的比較。P＜0.05認為具有統計學意義。

2 結果

90例患者的數據用于最終分析。 三組之間的人口統計學數據，ASA身體狀況，手術類型及持續時間（表 1）。

表1 人口統計數據

組間分析顯示，ESP和PVB組之間在任何時間間隔內的VAS評分均無統計學差異（每個時間間隔P＞0.05）。組內分析顯示，PVB組和對照組在術后1 h和6 h存在顯著差異（分別為P=0.018和P=0.029）（圖 3①）。

ESP組術后24 h平均嗎啡用量為（5.60±3.43）mg，PVB 組為（5.64±3.89） mg，對照組為（14.92±5.61） mg。ESP組和對照組（P＜0.001）之間以及PVB組和對照組（P＜0.001）之間差異有顯著統計學意義，而ESP和PVB組之間（24 h嗎啡）沒有差異（P＞0.05）。 與對照組相比，PVB和ESP阻滯在術后6，12和24 h顯著降低嗎啡消耗（每個時間間隔P＜0.001）（圖3②）。

3 討論

本研究結果表明，與對照組相比，ESP組和PVB組均可顯著降低術后24 h的嗎啡總消耗量。與對照組相比，PVB和ESP阻滯在術后6 h和12 h顯著降低了嗎啡的消耗。與對照組相比，ESP組和PVB組術后24 h嗎啡總消耗量下降了62%。這些研究結果支持以前的報告顯示ESP的有效性［7］。

乳腺癌術后疼痛對麻醉師和臨床醫師而言是一個真實的挑戰。椎旁阻滯一直被認為是此類手術鎮痛的最佳選擇［8］。即使文獻中被描述為“技術上容易學習，成功率高，嚴重并發癥發生率相對較低”。事實是，椎旁空間緊鄰胸膜和中樞神經系統，本研究中，就發生了1例氣胸，且操作者都是在超聲引導阻滯操作方面有多年經驗的。許多臨床醫師在日常實踐中不愿使用這種阻滯技術，因為先進的局部麻醉技術，初用時常有嚴重的潛在并發癥，如氣胸。在尋找更安全的椎旁阻滯替代方案時，臨床醫師試圖將許多筋膜間阻滯技術應用于臨床實踐，如前鋸肌筋膜平面阻滯或胸大肌筋膜間隙阻滯，正如Woodworth等［9］的評論中提到的那樣，新型筋膜阻滯技術可以顯著地降低并發癥的風險，同時也可以通過阻斷肋間和臂叢神經來提供更好的鎮痛效果。

圖3 3組VAS評分和嗎啡用量變化圖

超聲引導的ESP阻滯就是肌筋膜間隙阻滯技術，根據注射的間隙不同可為胸部或腹部節段性神經支配區提供鎮痛［10］。 在從 T3、T4、T5 橫突與豎脊肌筋膜的間隙注射后，局部麻醉藥通過筋膜間隙滲透入胸椎旁空間，在這個位置可以阻斷脊神經的前支和后支［11］。超聲引導ESP阻滯在改良根治性乳房切除手術后成功減少了5例術后疼痛［12］。大部分研究者傾向于在T5水平上用0.25%布比卡因25 mL進行ESP阻滯。為了影響腋窩區域，本課題組在T3、T4、T5平面各用 0.25%布比卡因 10 mL進行ESP 阻滯。 最近，Gürkan 等［7］評估了 ESP 阻滯對單側乳房手術后術后鎮痛的有效性。與本研究類似，在使用0.25%布比卡因20 mL進行ESP阻滯，并與無干預組進行比較。他們發現ESP阻滯在術后24 h可顯著減少患者使用嗎啡劑量。在一項尸體研究中，Adhikary等［13］報道使用放射性對比染料混合物行ESP阻滯，發現染料可以擴散到硬膜外，神經椎間孔和肋間隙。根據這項研究，ESP阻滯可以覆蓋更廣泛的手術區域。

術后1 h和6 h PVB與對照組的VAS評分有顯著差異，但ESP與對照，ESP和PVB之間無顯著差異。但是總體來說VAS評分不高，而且所有患者對這種程度的疼痛能耐受，所以認為這種統計學差異對臨床結果的影響比較小。

PVB組和ESP組與對照組相比，術后惡心差異有統計學意義。這種差異可以通過PVB組中嗎啡消耗減少來解釋。使用區域阻滯技術提供有效鎮痛，并減少阿片類藥物需求從而減少PONV以及改善術后疼痛是手術后恢復（ERAS）方案的主要目標之一［14］。

本研究沒有進行感覺測試以找出這兩種技術阻滯范圍的差異。其次，這項研究為雙盲研究設計，對照組患者即使在術前給予鎮靜，也可以從其他途徑知道她們沒有接受干預阻滯治療，這種心理差異是否會對本次研究產生影響，值得進一步探討。

總之，本研究的主要發現與乳腺癌手術后靜脈注射嗎啡相比，ESP和PVB阻滯均提供了良好的術后鎮痛效果。但PVB阻滯有發生氣胸的風險，安全性相對ESP來說稍低，臨床醫師可根據其臨床經驗和個人喜好選擇選擇PVB或ESP。