三維T1加權(quán)可變反轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列管壁成像技術(shù)在顱內(nèi)動脈狹窄支架術(shù)后隨訪中的應(yīng)用

邵秋季， 李 強(qiáng)， 李天曉， 李 立， 常凱濤， 吳橋偉， 王梅云

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是亞洲人群缺血性卒中最常見原因［1］。顱內(nèi)支架為除藥物抗栓外治療顱內(nèi)動脈重度狹窄的重要手段，已在臨床廣泛應(yīng)用［2-5］。顱內(nèi)支架植入術(shù)后部分患者可出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄（ISR），多項(xiàng)臨床研究證實(shí)顱內(nèi)支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄后再狹窄率可達(dá)20%～30%，因此支架植入術(shù)后定期影像學(xué)復(fù)查十分必要［6-9］。DSA雖為腦血管病診療“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬有創(chuàng)性檢查。近年來高分辨率磁共振血管壁成像（high resolution magnetic resonance vessel wall imaging，HRMR-VWI）技術(shù)不斷完善，在腦血管病診療方面應(yīng)用日益成熟。三維T1加權(quán)可變反轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列（3D T1 weighted sampling perfection with application-optimized contrasts by using different flip angle evolutions，3D T1-SPACE）成像技術(shù)，可同時提供三維大范圍、高空間分辨率的顱內(nèi)動脈管壁成像，目前已應(yīng)用于顱內(nèi)血管壁成像領(lǐng)域并取得較好效果［10］。常規(guī)MRA顯示支架段管腔時因受支架金屬偽影和支架磁場屏蔽效應(yīng)影響，易誤認(rèn)為支架內(nèi)血管假性狹窄或閉塞［11］。因此，本研究探索性應(yīng)用3D T1-SPACE成像技術(shù)對顱內(nèi)動脈狹窄支架植入術(shù)后患者進(jìn)行隨訪。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 患者基本資料

前瞻性納入2017年4月至2018年6月河南省人民醫(yī)院收治的15例顱內(nèi)動脈粥樣硬化性重度狹窄支架植入術(shù)后隨訪復(fù)查患者。其中男11例，女4例，平均年齡（56±11）歲；腦梗死 9 例，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）6例，均為癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（≥70%）；所有患者中伴有高血壓8例，糖尿病4例，高脂血癥7例，吸煙史 4例，冠心病史 3例，既往腦卒中史4例；前循環(huán)顱內(nèi)血管狹窄5例（大腦中動脈M1段狹窄4例，頸內(nèi)動脈C7段狹窄1例），后循環(huán)病變10例（基底動脈狹窄6例，椎動脈顱內(nèi)段 4例）；手術(shù)時分別植入為 Wingspan、Enterprise支架。支架植入術(shù)后6～8個月，所有患者均接受3D T1-SPACE和DSA造影復(fù)查（表1）。

表1 顱內(nèi)動脈狹窄支架術(shù)后3D T1-SPACE和DSA隨訪結(jié)果

1.2 3D T1-SPACE 測量

采用Prisma 3.0T MR系統(tǒng)和64通道相控陣頭頸聯(lián)合線圈（德國Siemens公司），3D T1-SPACE掃描參數(shù)：TR=900 ms， TE=14 ms， 矩陣=320×320，視野=17 cm×17 cm，層厚=0.5 mm，層數(shù)=224，掃描時間=8 min 29 s。對比劑為釓噴酸葡胺（靜脈注射，劑量為0.2 mmol/kg）。對3D薄層圖像進(jìn)行后處理，將3D T1-SPACE序列原始圖像導(dǎo)入Siemens工作站，依據(jù)目標(biāo)血管走行，從矢狀位、冠狀位和橫軸位圖像綜合判定支架內(nèi)最狹窄位置，重建血管長軸和短軸；用工作站測量工具測量靶血管遠(yuǎn)近端和最狹窄段直徑。

1.3 DSA 復(fù)查

局部麻醉下，采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺置管，作目標(biāo)血管正、側(cè)位造影和3D旋轉(zhuǎn)造影；通過3D后處理系統(tǒng)選取支架植入段最佳投射角度后，對狹窄病變作放大2D造影，以便最佳顯示支架段血管狹窄情況；采用RadiAnt DICOM Viewer軟件進(jìn)行測量。

1.4 狹窄測量與評價方法

2名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入專家分別對3D T1-SPACE和DSA影像進(jìn)行盲法閱片和測量，結(jié)果不一致時通過共同閱片，最終達(dá)成共識。

評價方法：①WASID測量法［12］——狹窄程度（%）＝［1-（狹窄管徑/正常管徑）］×100%（公式中狹窄管徑為支架段狹窄程度最嚴(yán)重的動脈直徑，正常管徑為近端正常動脈管徑）。②斑塊強(qiáng)化程度——無強(qiáng)化、強(qiáng)化程度≤正常管壁為0級；輕度強(qiáng)化、強(qiáng)化程度高于正常管壁，但低于垂體組織為1級；明顯強(qiáng)化、強(qiáng)化程度≥垂體組織為2級。③圖像質(zhì)量評分——偽影明顯，無法辨別解剖結(jié)構(gòu)為1級；可見偽影，但可顯示解剖結(jié)構(gòu)，圖像質(zhì)量較好為2級；無偽影，顯示解剖結(jié)構(gòu)清楚，圖像質(zhì)量清晰為3級。④ISR定義——支架內(nèi)或支架兩側(cè)5 mm（或3 mm）范圍內(nèi)狹窄程度＞50%；或支架術(shù)后殘余狹窄為30%～50%患者絕對管腔縮窄＞20%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，分類變量以n（%）表示。3D T1-SPACE技術(shù)測量狹窄率、2名專家閱片結(jié)果的一致性檢驗(yàn)用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）法，3D T1-SPACE和DSA測量狹窄率一致性檢驗(yàn)用Bland Altman法，兩種血管成像方法測量支架段管腔狹窄率一致性比較用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例患者植入顱內(nèi)支架，其中8例為Enterprise支架，7例為Wingspan支架；術(shù)前平均狹窄率為（81.60±8.67）%，術(shù)后殘余狹窄率為 35（30～39）%；術(shù)后6～8個月，DSA復(fù)查狹窄率為40（30～72）%，ISR 發(fā)生率為 26.7%（4/15）（表 1）。 2 名閱片者經(jīng)MRI測得狹窄率 ICC=0.959，P＜0.001，表明專家測量結(jié)果信度較好。3D T1-SPACE和DSA復(fù)查間隔時間為1～3 d。3D T1-SPACE測得術(shù)后狹窄率為35（30～75）%；3D T1-SPACE 顯示，15例患者支架段顱內(nèi)血管圖像質(zhì)量均為3級，清晰、無偽影（圖1），增強(qiáng)掃描顯示5例支架內(nèi)斑塊強(qiáng)化，其中強(qiáng)化程度2級4例（均為ISR患者）（圖2），1級1例。 2例復(fù)查前出現(xiàn)TIA，其中1例因椎動脈顱內(nèi)段ISR。Pearson相關(guān)分析顯示兩種方法評估狹窄率r=0.959，P＜0.05，表明顱內(nèi)支架術(shù)后復(fù)查中3D T1-SPACE與DSA測得的狹窄率有極強(qiáng)的一致性（圖3）。

圖1 基底動脈狹窄支架術(shù)后隨訪影像

圖2 左側(cè)大腦中動脈M1段狹窄支架植入術(shù)后ISR影像

圖3 3D T1-SAPCE和DSA測量狹窄率一致性Bland Altman散點(diǎn)圖

3 討論

顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)目前多應(yīng)用自膨式支架。Wingspan為顱內(nèi)狹窄專用支架，開環(huán)設(shè)計，徑向支撐力好；Enterprise為閉環(huán)結(jié)構(gòu)，徑向支撐力稍弱，但更易到位和釋放，尤其是面對病變相對復(fù)雜的迂曲血管。臨床實(shí)際操作中術(shù)者一般更注重提高手術(shù)成功率、降低操作并發(fā)癥，并不過分追求血管影像學(xué)美觀和低殘余狹窄率。顱內(nèi)支架ISR具體機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為血管內(nèi)膜過度增生是主要原因，尤以支架術(shù)后3～6個月血管平滑肌細(xì)胞增生明顯［13］。ISR發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，與糖尿病、患者≤55歲、前循環(huán)病變（如頸內(nèi)動脈虹吸段、大腦中動脈等部位）、長階段病變（＞10 mm）以及支架術(shù)后殘余狹窄重、術(shù)后抗血小板不充分等因素有關(guān)［6］。

傳統(tǒng)的顱內(nèi)支架植入術(shù)后復(fù)查多采用DSA和CTA［14］。 DSA可準(zhǔn)確定位植入支架位置，反映支架內(nèi)管腔及腦血流變化，但為有創(chuàng)性檢查，有較低的操作并發(fā)癥；CTA組織分辨率高，支架形態(tài)清晰，但有一定金屬偽影，易受血管鈣化等影響，且無法判斷支架內(nèi)成分（斑塊和血栓）。3D-時間飛躍法（TOF）MRA無創(chuàng)性、無輻射暴露，操作簡單，臨床上應(yīng)用較為廣泛［15］，但由于支架金屬偽影和支架對磁場屏蔽效應(yīng)，支架植入?yún)^(qū)域信號有一定缺失，具體表現(xiàn)為支架內(nèi)管腔狹窄甚至閉塞，因此可能高估ISR程度；定量MRA（QMRA）通過傳統(tǒng)TOF MRA和相位對比MRI觀察顱內(nèi)支架術(shù)后隨訪中患者血管解剖和測量血流，一般以血流降低＞25%判斷ISR，但腦血流會受患者年齡、血壓、血流測量位置等諸多因素影響［16］。

高分辨率MRI技術(shù)可同時完成顱內(nèi)血管管腔和管壁評價，為顱內(nèi)動脈狹窄診療提供更多有價值信息，如管腔狹窄程度、斑塊位置、斑塊負(fù)荷、重構(gòu)方式、斑塊易損性等［17-18］。近年HRMR-VWI技術(shù)逐漸應(yīng)用于更多種腦血管病診療，如急性腦卒中時顱內(nèi)動脈狹窄/閉塞強(qiáng)化特點(diǎn)分析、顱內(nèi)靜脈竇血栓顯示、顱內(nèi)未破裂動脈瘤破裂風(fēng)險預(yù)測等［19-21］。相對于以往高分辨率MRI技術(shù)掃描范圍有限、圖像采集時間長等問題，3D T1-SPACE應(yīng)用各向同性容積掃描，可行任意層面3D重建，具有覆蓋范圍廣、掃描時間短等優(yōu)勢，能對顱內(nèi)動脈壁全景成像。顱內(nèi)血管解剖結(jié)構(gòu)細(xì)微復(fù)雜，且顱內(nèi)動脈硬化患者血管走行常迂曲，顱內(nèi)ISR主要由顱內(nèi)斑塊或血栓引起，因此本研究嘗試采用3D T1-SPACE序列掃描復(fù)查顱內(nèi)支架術(shù)后ISR。

3D T1-SPACE成像技術(shù)通過抑制血流效應(yīng)使血流呈黑色低信號，清晰顯示血管壁，進(jìn)而可準(zhǔn)確測量管壁厚度和管腔直徑，同時可從矢狀位、冠狀位和軸位上全面顯示斑塊形態(tài)、位置分布，無支架相關(guān)偽影。本研究中分別對顱內(nèi)支架術(shù)后患者支架段血管行3D T1-SPACE高分辨MRI和DSA對比分析，結(jié)果顯示兩種方法測得的狹窄率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有較好的一致性。強(qiáng)化是易損斑塊的重要特征之一，其與斑塊內(nèi)新生血管生成和炎性反應(yīng)所致血管內(nèi)皮通透性增加相關(guān)，斑塊在不同發(fā)展階段強(qiáng)化程度不同。Lu等［9］研究提示，急性腦卒中患者癥狀性斑塊強(qiáng)化程度比非癥狀性斑塊更明顯，且急性期所有癥狀性斑塊均可發(fā)生強(qiáng)化。本組15例患者中4例于顱內(nèi)支架術(shù)后6～8個月出現(xiàn)ISR，3D T1-SPACE增強(qiáng)掃描均顯示斑塊狹窄區(qū)明顯強(qiáng)化，這可能提示此類患者該時期斑塊不穩(wěn)定性，進(jìn)而說明ISR與支架植入后血管內(nèi)膜過度增生相關(guān)。

本研究設(shè)計雖為前瞻性，但樣本量較小，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證3D T1-SPACE成像技術(shù)在顱內(nèi)動脈狹窄支架術(shù)后隨訪中檢測ISR的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性；3D T1-SPACE顯示支架段血管圖像質(zhì)量清晰，測量分析管腔狹窄率等情況雖重復(fù)性好，但由于顱內(nèi)動脈細(xì)小，位置較深，通過軟件手動測量存在一定誤差；本組患者尚缺乏術(shù)前及術(shù)后近期3D T1-SPACE管壁斑塊情況分析，有待完善遠(yuǎn)期動態(tài)隨訪支架內(nèi)斑塊結(jié)構(gòu)、斑塊分布、強(qiáng)化情況等變化。

綜上所述，3D T1-SPACE作為一種無創(chuàng)性血管成像技術(shù)，在顱內(nèi)動脈狹窄支架術(shù)后隨訪中表現(xiàn)出與DSA檢查良好的一致性；顱內(nèi)支架術(shù)后ISR患者增強(qiáng)掃描均顯示斑塊明顯強(qiáng)化，可能與支架內(nèi)內(nèi)膜過度增生有關(guān)，仍需遠(yuǎn)期進(jìn)一步隨訪觀察。