綜合護(hù)理干預(yù)在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理中的應(yīng)用

時(shí)慶芳，石麗君

(解放軍第960醫(yī)院泰安醫(yī)療區(qū)，山東 泰安)

0 引言

在我國(guó)，維持性血液透析是終末期腎病患者主要的替代療法，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因?yàn)槠涫褂梅奖恪踩⒀髫S富、使用壽命長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床上透析治療首選的綠色生命通道[1]，但隨著透析技術(shù)的發(fā)展和透析設(shè)備的不斷更新，患者的生存期不斷延長(zhǎng)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在長(zhǎng)期反復(fù)使用的過(guò)程中，并發(fā)癥問(wèn)題日漸突出，成為導(dǎo)致患者發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療費(fèi)用增加的重要原因[2]。因此，醫(yī)務(wù)人員作為管理主導(dǎo)者，應(yīng)積極探索提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理效果的方式和方法。

我院自2019年3月起圍繞透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理問(wèn)題，通過(guò)全面思考、分析，制定一系列綜合干預(yù)措施，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2019年3月至2020年2月門診行維持性血液透析(maintance hemodialysis，MHD)的160例患者作為研究對(duì)象，其中男96例，女64例，年齡18～79歲，平均(45.84±11.96)歲，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，每周透析2～3次，每次4小時(shí)，均配合研究，無(wú)溝通障礙。

1.2 方法

1.2.1 成立管理小組，全面、系統(tǒng)管理血管通路問(wèn)題：小組由通路醫(yī)生、腎內(nèi)科醫(yī)生、血透室高年資護(hù)士組成，其中護(hù)士要求具備5年以上血液透析專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)師以上職稱，掌握血管通路管理等相關(guān)前沿進(jìn)展，職責(zé)為：①組織討論確定患者適合的穿刺方案，即繩梯穿刺法或扣眼穿刺法；②進(jìn)行復(fù)雜血管的評(píng)估及穿刺；③負(fù)責(zé)培訓(xùn)、指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士預(yù)見(jiàn)及處理透析過(guò)程中的穿刺問(wèn)題；④與醫(yī)生建立聯(lián)絡(luò)關(guān)系，及時(shí)反饋內(nèi)瘺管理中存在的問(wèn)題；⑤協(xié)助完成內(nèi)瘺并發(fā)癥相關(guān)圖片資料收集整理工作；⑥參與血管通路病例討論與學(xué)術(shù)匯報(bào)。

1.2.2 以患者為中心，建立“醫(yī)-護(hù)-患”聯(lián)合管理模式：在血管通路的管理中，我院改進(jìn)以往患者被動(dòng)接受診療決策的模式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與，形成“醫(yī)-護(hù)-患”管理模式，三者共同制定內(nèi)瘺使用方案，落實(shí)管理目標(biāo)，定期組織聯(lián)合查房和病例討論，平時(shí)發(fā)現(xiàn)的內(nèi)瘺使用問(wèn)題，第一時(shí)間內(nèi)完成傳達(dá)與交流，及時(shí)改進(jìn)，防患于未然，很大程度上延緩了并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.3 加強(qiáng)培訓(xùn)，提升專科護(hù)理水平：護(hù)士作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺者，其護(hù)理意識(shí)和操作水平對(duì)內(nèi)瘺使用壽命及功能狀態(tài)將產(chǎn)生直接影響。為提升護(hù)士專科水平，一方面組織護(hù)士參加科室培訓(xùn)或血管通路專項(xiàng)培訓(xùn)班，了解內(nèi)瘺護(hù)理前沿知識(shí)；另一方面由通路醫(yī)生進(jìn)行授課培訓(xùn)，計(jì)劃性地安排護(hù)士見(jiàn)習(xí)手術(shù)過(guò)程，直觀了解手術(shù)方式、內(nèi)瘺并發(fā)癥處理及給患者帶來(lái)的損害，使護(hù)士轉(zhuǎn)變理念，自覺(jué)做好內(nèi)瘺管理。

1.2.4 實(shí)施多樣化宣教方式，提高健康教育效果：①合理排班，落實(shí)責(zé)任制，提升即時(shí)教育效果：我科在安排患者透析時(shí)間和透析床位時(shí)，與責(zé)任護(hù)士班次相對(duì)固定，以保證護(hù)士及時(shí)掌握內(nèi)瘺使用情況，達(dá)到護(hù)理的連續(xù)性；②定期召開(kāi)腎友會(huì)及座談會(huì)，提供醫(yī)-護(hù)-患交流平臺(tái)，及時(shí)了解、解決患者問(wèn)題；③建立微信公眾平臺(tái)，發(fā)布血管通路相關(guān)知識(shí)、日常維護(hù)注意事項(xiàng)、自我監(jiān)測(cè)方法等內(nèi)容，簡(jiǎn)化知識(shí)傳遞和問(wèn)題反饋途徑，使溝通更及時(shí)、順暢，同時(shí)為已出現(xiàn)的并發(fā)癥達(dá)到好的預(yù)后效果提供保證。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率來(lái)評(píng)價(jià)人文護(hù)理措施的實(shí)施效果。①動(dòng)脈瘤：穿刺點(diǎn)附近血管異常擴(kuò)張，超過(guò)相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑＞2cm[3]；②狹窄：超過(guò)周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量＜500mL/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難[3]；③穿刺點(diǎn)滲血：不論動(dòng)脈或靜脈穿刺后于透析結(jié)束前出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血；④感染：表現(xiàn)為瘺管局部紅、腫、熱、痛，全身表現(xiàn)可見(jiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，嚴(yán)重者血培養(yǎng)呈陽(yáng)性，發(fā)生敗血癥[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分別統(tǒng)計(jì)2019年3月至2019年8月、2019年9月至2020年2月兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤、狹窄、穿刺點(diǎn)滲血、感染的發(fā)生率，采用Excel 2007和SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況

結(jié)果顯示，實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)前后，動(dòng)脈瘤、狹窄、穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生率明顯下降，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較(N=160)

3 討論

3.1 全方位保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，是保證治療效果的必然要求

自動(dòng)靜脈內(nèi)瘺技術(shù)問(wèn)世，60年來(lái)一直沿用至今[5]，現(xiàn)已被腎病與透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南(KDOQI)[6]和國(guó)內(nèi)首部血液透析用血管通路專家共識(shí)[3]推薦為血液透析治療的首選通路，是最主要的長(zhǎng)期血流通道[7]，其功能、狀態(tài)將直接影響治療效果[8]。因此，當(dāng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)動(dòng)脈瘤、狹窄、滲血、感染等并發(fā)癥時(shí)，原有的功能必將受到影響，繼而影響治療效果，基于此我院采取文中介紹的一系列干預(yù)措施，顯著降低了內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，為透析患者的治療提供了有效保證。

3.2 重視提高患者的參與度，是提升血管通路管理水平的關(guān)鍵因素

維持性血液透析患者大多為門診患者，居家時(shí)間較長(zhǎng)，因此，對(duì)內(nèi)瘺管理的有效性不但需護(hù)理人員積極主動(dòng)，更重要的是患者積極參與[9]，患者參與到自己的診療決策中來(lái)，人格得到尊重，反饋得到重視，可以更加容易遵循治療方案并獲得滿意的結(jié)果，這也與中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)公布的“鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全”[10]的目標(biāo)相契合。在我們提出的“醫(yī)-護(hù)-患”聯(lián)合管理模式中，醫(yī)、護(hù)、患三方共同合作，圍繞患者的個(gè)體情況選擇最佳管理方案，一方面，患者了解自身的診療決策，主動(dòng)配合醫(yī)生、護(hù)士完成既定方案的實(shí)施和并發(fā)癥的積極干預(yù)與處理；另一方面，患者掌握內(nèi)瘺護(hù)理相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥早期表現(xiàn)，通過(guò)主動(dòng)提供相關(guān)信息，加強(qiáng)與醫(yī)生、護(hù)士的溝通交流，以達(dá)到全面、無(wú)縫隙管理血管通路的最終目的。

3.3 注重提升醫(yī)護(hù)人員血管通路預(yù)先管理意識(shí)，從源頭提高管理效果

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，血液透析患者生存期逐漸延長(zhǎng)，透析護(hù)理模式由單純的完成治療向綜合管理轉(zhuǎn)化，血管通路作為透析患者的“生命線”，科學(xué)建立與系統(tǒng)化維護(hù)的挑戰(zhàn)日益增加，因此，為了延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命，使患者在生命周期內(nèi)擁有最長(zhǎng)、最理想的生命線，應(yīng)注重提升醫(yī)護(hù)人員的預(yù)先管理意識(shí)，在患者出現(xiàn)慢性腎功能不全3-4期時(shí)，即應(yīng)注意不要在患者的前臂或上臂進(jìn)行輸液、置管、PICC等有創(chuàng)操作，以免造成靜脈內(nèi)膜增生、狹窄或閉塞，必要時(shí)可佩戴提示手環(huán)，為后期建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺提供良好基礎(chǔ)。

血液透析患者需長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析治療以維持生命，這本身就是一個(gè)長(zhǎng)期而重大的應(yīng)激事件，給患者帶來(lái)的不僅僅是身體上的傷害，在心理及社會(huì)功能方面也造成了一定的影響[11]。作為透析患者的直接護(hù)理者，我們應(yīng)該始終以患者為中心，積極探索全新的護(hù)理模式，憑借自身專業(yè)知識(shí)和技能，加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理和全面管理，提高血液透析的治療效果。