壯醫(yī)溫針對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者交感皮膚反應(yīng)的影響

周路，田麗玲，賀啟榮，蔡菲菲，王繼紅，陳捷，張志偉，林秋紅，王馥琛，葛春雷

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 廣西 南寧)

0 引言

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病的三大并發(fā)癥之一，具有起病隱匿、容易漏診的特點(diǎn)，早期癥狀不典型，可僅表現(xiàn)為病患肢麻木和刺痛感，而嚴(yán)重者則可發(fā)展成糖尿病足，一部分甚至需要手術(shù)截肢(截肢風(fēng)險是非糖尿病患者的40倍[1])。DPN如果不能及時治療，病情進(jìn)一步發(fā)展至晚期，則很難逆轉(zhuǎn)，由此給糖尿病患者的身心健康帶來巨大威脅。而有許多研究證明，民族醫(yī)藥在神經(jīng)病變疾病方面有其獨(dú)特的干預(yù)優(yōu)勢[2][3][4]，本研究選用壯醫(yī)溫針治療DPN患者35例，并與甲鈷胺治療35例比較研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例入組者均為2018年11月至2019年11月我院內(nèi)分泌科或壯醫(yī)科就診患者，均符合《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》[5]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。采取查隨機(jī)數(shù)字表法依照來診時間順序?qū)⑷脒x者隨機(jī)分為治療組35例和對照組35例。治療組中男17例，女18例；平均年齡為(51±3)歲。對照組中男18例，女17例;平均年齡為(52±3)歲。兩組入選者性別及年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①中老年人(46歲≤年齡≤62歲)；②有明確的2型糖尿病病史；③診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；④臨床癥狀和體征與 DPN的表現(xiàn)相符；⑤有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺異常等)者，5項檢查 (踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺)中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為DPN；⑥交感皮膚反應(yīng)(SSR)異常；⑦排除以下情況：其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變 (神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗死、格林-巴利綜合征；嚴(yán)重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等；藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷[5]。

2 治療方法

2.1 對照組

對照組予以常規(guī)基礎(chǔ)治療，使用門冬胰島素30注射液降血糖；合并有高脂血癥的患者使用阿托伐他汀鈣膠囊降血脂；合并有高血壓病患者使用苯磺酸氨氯地平片降血壓。此外予口服甲鈷胺片，每日3次，每次1片，共治療20d。

2.2 治療組

在與對照組一致的常規(guī)基礎(chǔ)治療上給予壯醫(yī)溫針，選取壯醫(yī)腕關(guān)穴、肘關(guān)穴、踝關(guān)穴、膝關(guān)穴各3穴，進(jìn)針后無需施行提插捻轉(zhuǎn)等行針手法，然后使用電子溫針儀給針柄加熱，溫度設(shè)定為45℃，每次治療共計12個穴位，時長20min；兩組治療總時長20d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

在室溫25℃的環(huán)境中，患者取仰臥位，SSR檢測在室溫22～25℃中進(jìn)行，肢體溫度保持在34℃左右，手心和足心安置記錄電極，手背和足背安置參考電極，用刺激電極刺激右上肢正中神經(jīng)，電量為50mA，刺激2～3次，每次間隔1min，測量SSR的潛伏期和波幅，選取波幅最高者作為測量結(jié)果。測量結(jié)果參考中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科電生理室的正常值診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

從表1可觀察到，治療組于治療后SSR各波潛伏期縮短、波幅升高，和對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療后SSR各波潛伏期、波幅比較(±s)

表1 兩組治療后SSR各波潛伏期、波幅比較(±s)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 n 上肢 下肢潛伏期(s) 波幅(mV) 潛伏期(s) 波幅(mV)對照組 35 1.79±0.72 1.71±0.42 2.70±0.77 1.05±0.59治療組 35 1.37±0.141)2.88±0.17×1)1.79±0.931)2.29±0.671)t值 3.408 8.476 4.302 13.783 P值 P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01

4 討論

DPN是糖尿病常見慢性并發(fā)癥，常累及中樞和周圍神經(jīng)，以后者居多。其發(fā)生發(fā)展與病程、血糖水平等密切相關(guān)，病史在10年以上者，癥狀相對明顯，最有代表性的類型是遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變。2017版新指南強(qiáng)化了防線前移的理念，即各類慢性并發(fā)癥早期篩查與干預(yù)，本研究旨在探尋民族醫(yī)藥領(lǐng)域中對DPN有效而簡易的臨床干預(yù)手段。

指南中提及DPN臨床診斷主要依據(jù)癥狀與體征，確診存疑時(如無陽性體征)可借助神經(jīng)電生理檢查[5]，由此可見電生理檢查是DPN的敏感鑒別手段[6]。在DPN早期甚至中期，糖尿病患者神經(jīng)大纖維損傷[7]的表現(xiàn)多不明顯，臨床上常僅表現(xiàn)出灼痛感，熱感降低，多汗等小纖維損害癥狀。周圍神經(jīng)小纖維改變早期可為器質(zhì)性或功能性，后者往往可逆。SSR作為評估自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)C類無髓小纖維的臨床神經(jīng)電生理學(xué)檢查方法，能敏感地反映早中期DPN神經(jīng)功能的受損情況[8]。SSR操作起來只需要一次性安置四肢電極，電刺激次數(shù)也要求較少[9](筆者經(jīng)驗認(rèn)為刺激次數(shù)多則反而引起受檢者習(xí)慣性耐受，影響波形的準(zhǔn)確性)，檢測時間短(約5min)，受檢者接受度高，便于糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查和診治[10]。SSR能夠敏感反映早期神經(jīng)小纖維的病變，因此采用SSR對本項干預(yù)研究的臨床效應(yīng)進(jìn)行客觀評估。

DPN在壯醫(yī)學(xué)中屬于“麻抹”范疇，壯醫(yī)認(rèn)為外侵之毒可導(dǎo)致龍路、火路不暢或痹阻而發(fā)為本病。本研究采用壯醫(yī)溫針療法對DPN進(jìn)行干預(yù)，通過對特定穴位給予針刺和溫?zé)岽碳さ碾p重作用以達(dá)到暢通壯醫(yī)“兩路三道”、調(diào)整氣血平衡、恢復(fù)人體功能的作用[11]。壯醫(yī)學(xué)中火路對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)系統(tǒng)，因此DPN在壯醫(yī)學(xué)屬于火路疾病，本研究根據(jù)“循道路取穴”原則選取火路腧穴，并由DPN肢體遠(yuǎn)端癥狀較顯著的發(fā)病特點(diǎn)應(yīng)用“近部取穴”原則選取壯醫(yī)腕關(guān)穴、肘關(guān)穴、踝關(guān)穴、膝關(guān)穴，定位簡單，在關(guān)節(jié)環(huán)線上避開血管、跟腱、關(guān)節(jié)尖即為穴。

DPN多因氣陰虧耗，氣機(jī)無力，脈道瘀阻，陽氣不能達(dá)于四末所致，如肢體麻木發(fā)涼等。本療法結(jié)合傳統(tǒng)壯醫(yī)針刺和灸法，發(fā)揮二法優(yōu)勢，具有溫陽通絡(luò)、消瘀散寒作用。研究證明，針尖溫?zé)釙r針刺作用利于在組織中穿透傳導(dǎo)，向病變部位擴(kuò)散[12]。考慮到DPN患者存在痛溫覺減退，點(diǎn)燃的艾條有可能在實際工作中灼傷皮膚而增加糖尿病患者感染的風(fēng)險，故項目中選取更為安全的電子溫針器進(jìn)行針柄加熱。本病神經(jīng)電生理改變以氣滯血瘀型患者最多見，其首因是氣虛血瘀夾痰濕阻于脈絡(luò)[13]，研究認(rèn)為與神經(jīng)元因子營養(yǎng)不良有關(guān)[14]。研究表明溫針灸法較常規(guī)針法更能提振陽氣[15]，對陽虛寒凝、絡(luò)脈瘀阻型更具優(yōu)勢[16,17]，對濕寒入侵證型效果顯著[18]。因此壯醫(yī)溫針在針刺活血通絡(luò)的同時，用溫針兼顧溫化瘀阻，使四末通達(dá)。筆者分析可能與壯醫(yī)溫針對多系統(tǒng)雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)關(guān)系密切，如通過影響神經(jīng)糖基化終末產(chǎn)物信使RNA(AGEs mRNA)和糖基化終末產(chǎn)物受體信使RNA(RAGE mRNA)表達(dá)對非酶蛋白糖基化反應(yīng)產(chǎn)生抑制來改善代謝紊亂；如使超氧化物歧化酶(SOD)升高、丙二醛(MDA)降低、SOD/MDA比值升高，提高機(jī)體抗自由基的能力，抑制氧化損傷；如促進(jìn)神經(jīng)生長因子(NGF)及其相關(guān)蛋白質(zhì)和mRNA的表達(dá)從而提高機(jī)體內(nèi)NGF的含量，受損神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能得到恢復(fù)[19]；改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能[20]；促進(jìn)微血管損傷的修復(fù)。溫和灸治療能改變毛細(xì)血管黏度、紅細(xì)胞壓積、凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集率。本研究選取環(huán)繞四肢關(guān)節(jié)的一組壯醫(yī)穴位，處于信息通道的關(guān)隘位置，具有承上啟下的傳遞作用。由此可見，壯醫(yī)醫(yī)療法根于民族醫(yī)藥，有簡便易行，安全有效的獨(dú)特優(yōu)勢，對DPN的臨床治療方案是一項有益的補(bǔ)充。