1例低磷性骨軟化癥病例回顧與文獻學習

李欽海，李潔云

(中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州)

0 引言

低磷性骨軟化癥是低磷血癥和活性維生素D生成不足造成的以骨骼礦化不良、骨軟化或佝僂病為主要特征的疾病[1]。相關臨床病例較少，早期極易誤診。現對1例低磷性骨軟化癥患者的臨床特點及治療情況進行匯報，為臨床診療提供學習參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男性，55歲，2017年因“全身骨痛16年，加重伴行走困難5月”入住我院，患者16年前起無明顯誘因出現活動后全身多處骨痛不適，后逐漸延伸至雙側大腿、臀部、腰背部、頸肩部，并出現轉頸和彎腰困難等癥狀，胸背部脊柱后凸畸形，14年前于外院診斷為強制性脊柱炎，中藥湯劑治療近10年，自覺疼痛有所減輕。3年前因脊柱后畸形行“矯形術”后病情加重，入院治療，檢查HLA-B27陰性，ALP顯著升高，血鈣正常，血磷明顯下降，維生素D下降，PTH輕度升高，X線提示胸腰椎S形側彎，胸要短后突畸形，胸遙段多發椎體壓縮，雙側股骨頭及骶髂關節改變，骨密度提示骨質疏松，診斷為“成人骨軟化癥”，予以碳酸鈣D3、骨化三醇、骨松寶膠囊等治療半年余，因無好轉自行停藥。后病情加重至全身無力，站立、行走困難，入住我院。

1.2 體格檢查

發育正常，營養中等。被動體位。胸廓變形，胸骨及肋骨多處壓痛，脊柱向右側彎并后凸畸形，雙上肢上臂、雙下肢膝關節以上活動受限，雙前臂及雙手、雙膝關節以下活動可，肌力正常，生理反射存在，病理征未引出。

用藥史：無服用激素、抗乙肝病毒藥物、抗腫瘤藥物、抗癲癇藥物、芳香化酶抑制劑等藥物。

1.3 實驗室檢查

血常規、急診生化、急診心功、肌鈣蛋白、急診肝功、甲功、大便常規未見異常。

生化A：血清鉀4.79mmol/L，血清鈉141.7mmol/L，血清氯106.8mmol/L，血清鈣2.28mmol/L，血清磷0.45mmol/L↓，堿性磷脂酶346U/L↑，其余項無明顯異常。

肌紅蛋白21.0μg/L↓。消化腫瘤系列：癌胚抗原7.5ng/mL↑，余項無異常。總前列腺特異性抗原4.230ng/mL↑，游離前列腺特異性康源0.690ng/mL。

其它檢查：風濕四項、免疫八項、抗ENA抗體10項均正常。

1.4 影像學檢查

甲狀腺彩超：甲狀腺左側葉內多發性混合性占位病變，最大24.4×11.5mm，性質待查，TIRADS分類3類。甲狀腺右側葉回聲欠均，內未見明顯占位病變。雙側頸前區未見明顯腫大淋巴結升像。

表1 24h尿電解質水平

表2 骨代謝相關指標

表3 腎臟相關檢查

甲狀旁腺彩超：雙側甲狀腺旁區未見明顯占位病變。

雙手+骨盆X線：所見雙手各組成骨、全脊柱、肋骨及骨盆各組成骨普遍性骨量降低，骨盆三葉變形及右側髂骨losser帶形成，左上第2掌骨及多發肋骨陳舊性骨折，下胸椎多發性椎體壓縮性骨折，考慮骨軟化癥改變可能性大。雙側股骨頭變扁，左側股骨頸可疑應力性骨折。雙手、腰椎及骨盆退行性變。雙側骶髂關節及左側髖關節間隙變窄，考慮骨量降低，顯示不清所致。

胸片：肋骨彌漫骨質疏松并多發肋骨骨折。胸椎向右側畸形。

骨密度：腰1-4、左髖部、左股骨頸、右髖部、右股骨T值分別為-2.8、-2.2、-1.7、-2.2和-2.4，考慮骨質疏松改變。

PET-CT和奧曲肽掃描：因個人原因未進行。

2 診斷與治療方法

2.1 診斷

患者有骨痛、行走困難、骨畸形癥狀，血鈣正常、低血磷，堿性磷脂酶升高，25羥維生素D降低、尿磷排出，結合X光可見假骨折線，符合低磷性骨軟化癥診斷[2,3]。

2.2 治療方法

予 以 鈣 爾 奇D600(600mg，qd)，羅 蓋 全(0.5ug，qd)，中性磷溶液(磷酸氫二鈉193.7g，磷酸二氫鈉26.8g溶于水到1000mL。10mL，tid)。叮囑長期服藥。

2.3 隨訪

患者已遵醫囑服藥三年余，骨痛等癥狀明顯好轉，現可自主活動，定期復查未見血磷、鈣等異常。

3 討論

低磷性骨軟化癥是一種少見的骨代謝基本，臨床病例少，常表現為骨痛、肌無力、行走困難等癥狀。常被誤診為強直性脊柱炎、風濕關節炎等疾病，臨床診療上因完善風濕四項、免疫八項進行排除外，還需堿性磷酸酶檢查，有文獻支持，骨軟化癥患者常伴有血清堿性磷酸酶的升高[2]。

低磷性骨軟化癥主要分為遺傳性和獲得性。遺傳性低血磷骨軟化癥這要包括常染色體顯性低磷性佝僂癥、X連鎖顯性低磷性佝僂病等。獲得性主要有：(1)藥物性(抗乙肝病毒藥物、抗腫瘤藥物等)，常見于阿德福韋酯長期用藥患者(多發于治療三年后)[4]；(2)腎小管酸中毒和范可尼綜合征：因腎小管再吸收障礙導致電解質紊亂，引起的低磷致骨骼礦化不良；(3)腫瘤性低磷骨軟化癥：約40%低磷骨軟化癥與腫瘤相關，通常為間葉組織腫瘤，可通過奧曲肽標記的PTE-CT尋找腫瘤原發灶，一般通過手術切除腫瘤后，生化指標可恢復正常[5-7]。

低磷性骨軟化癥臨床治療方案主要為：補充活性維生素D、鈣劑和磷酸鹽，其中良好的血磷水平有利于骨骼的鈣化，中性磷溶液以無機磷形式被機體快速吸收，服藥1.5h后血磷可達峰值，常伴有胃腸不良反應，對不能適應者，可給予腸胃營養藥物果糖二磷酸鈉或甘油磷酸鈉作為補磷劑[8]。

低磷性骨軟化癥患者需長期服藥，服藥期間應定期監測堿性磷酸酶、甲狀旁腺素、腎功能水平等變化，預防中性磷溶液引起的繼發性甲狀旁腺功能亢進[6]。