早期吞咽困難篩查和綜合管理對卒中相關肺炎發病率的影響

李靜，辛升，聶丹，趙曉程

(1.廣東省中醫院大院神經重癥科，廣東 廣州；2.廣東省中醫院大院超聲科，廣東 廣州 )

0 引言

中風患者發生吞咽困難多達59%至76%的[1]，可導致嚴重的并發癥，如誤吸和肺炎[2]。肺炎是腦卒中吞咽困難患者嚴重并發癥之一，它的發生將影響病人神經功能的恢復，甚至增加患者死亡率[3,4]。此外，吞咽功能障礙與住院時間延長，以及醫療費用增加有關[5]。并且根據臨床指南推薦，無論初始卒中嚴重程度如何，在中風后首次口服液體或食物之前篩查吞咽困難可以減少肺炎[5-7]。然而，在臨床實踐中，由于病人眾多，缺乏負責吞咽困難篩查的人員，并且存在不正規的篩查操作和處理方式。這導致中風后吞咽困難的延遲篩查、不篩查和處理不當，并且可能與卒中有關肺炎的發病率密切相關[5,7]。訓練有素的吞咽功能障礙評估護士是另一種選擇，具有24h 可用性的優點。因此，我們規范化的培訓了我們部門的所有護士對入院的急性卒中患者來執行床邊Gugging Swallowing Screen(GUSS)篩查及集束化護理。為了測試這種干預的有效性，我們比較肺炎發生率(主要結局)和住院時間(次要結局)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2017 年12 月至2018 年8 月收入廣東省中醫院大院神經重癥科的急性缺血性腦卒中患者進行回顧性分析。選擇從2017 年12 月到2018 年3 月(護士培訓前)入住普通病房的急性缺血性腦卒中患者，未對護士進行規范化的培訓。在2018 年4 月進行規范化的護士培訓。選擇在2018 年4 月至2018 年8 月診斷為急性缺血性腦卒中并入住普通病房的患者，對吞咽困難篩查和處理進行規范化的護士培訓。

1.2 腦梗死和肺炎的診斷

急性缺血性腦卒中的診斷基于臨床表現和頭部CT 及MRI，缺血性腦卒中的診斷按照2007 年中華醫學會神經病學會編著的《中國腦血管病防治指南》中的診斷標準。MRI 彌散加權成像在癥狀出現數分鐘內就可以顯示缺血灶；MRI 可清晰顯示早期缺血性梗死，梗死灶T1 呈低信號，T2 呈高信號。短暫性腦缺血發作或接受機械通氣的病人被排除在外。卒中相關肺炎診斷：(1)臨床表現：急性缺血性腦卒中后患者無誘因的出現咳嗽、發熱、咯痰3 天以上；雙肺干、濕啰音，體溫＞37.2℃；(2)實驗室檢查：外周血白細胞＞11×109/L 或中性粒細胞＞0.70；(3)輔助檢查：患者肺部CT 或胸片檢查提示雙肺有片狀陰影。同時排除有慢阻肺、肺結核等肺部感染的基礎性疾病。

1.3 綜合管理

全面的培訓我們科室的所有護士。具體培訓內容見以下：(1)Gugging Swallowing Screen(GUSS)[8]吞咽功能量表：1)間接吞咽試驗(5 分)：病人取坐位，要求其有能力保持15mins注意力，主動咳嗽/清嗓子2 次，能吞咽口水，無流涎，無嘶啞、過水聲含糊等聲音改變。能順利完成上述過程進入第二步，否則停止篩查；2)直接吞咽試驗：根據食物性狀進行測試，依次為糊狀(5 分)、液體(5 分)和固體食物(5 分)。觀察吞咽情況、是否出現咳嗽流口水及聲音改變等情況，并進行評分，總分20 分。吞咽障礙程度評定：20 分為正常，15～19 分為輕度，10～14 分為中度，≤9 分為重度；(2)吞咽小組?？谱o士運用GuggingSwllowingScreen 評估方法對入科6h 內的病人進行評估，將發現問題進行詳細記錄，并班班交接，根據存在的問題進行分析，有針對性地對病人進行進食指導，并動態評估病人的吞咽情況。同時根據已制定的防嗆咳、防誤吸急救方案進行演練和抽查；(3)保證就餐環境的安靜整潔，避免談笑；取坐位或半臥位，偏癱的患者肩下墊軟枕，將患側肢體放置于餐桌上，保證雙肩在同一水平；(4)對存在吞咽障礙的患者，請吞咽科醫生會診，量化吞咽功能，并根據吞咽障礙的程度制定個體化進食指導；輕中度吞咽障礙患者進行VVST，即對病人進行糖漿粘稠度、液體- 水布丁狀稠度等指標測試，包括安全性受損指標和有效性受損指標測定后制定進食的性狀和一口量，對于有面癱的患者從健側進食，進食后檢查口腔有無食物殘留；重度吞咽障礙留置經鼻胃管，床頭太高30-40°，每4h 評估胃內容物的情況，銀河漱口液口腔護理，每8h 一次，減少口腔細菌繁殖，避免因口腔定值菌掉落至下呼吸道引起肺炎的發生，做好防誤吸措施；(5)攝食訓練指導，對舌咽肌群進行電刺激治療，冰凍生理鹽水棉簽刺激吞咽感覺；鼓腮、磕牙訓練；指導患者進行深呼吸、咳嗽練習，加強舌咽肌群的吞咽力量。

1.4 數據定義

所有人口統計學、臨床、實驗室和放射學數據均為醫療記錄中檢索。數據被記錄在病人的住院期間。這包括放射科醫師對胸部X 光檢查或者CT 的數據。以肺炎為主要預后指標，并根據中風相關肺炎的診斷標準診斷。次要結果為吞咽困難篩查時間和住院時間長度。

1.5 統計處理

我們使用IBM SPSS Statistics 23 進行統計分析。通過χ2檢驗進行比較，P＜0.05 代表明顯的統計學意義。

2 結果

2.1 總共有65 名患者，實驗組36 人，平均年齡為(69±12)歲，美國國立衛生研究院卒中量表評分中位數為4；對照組29 人，平均年齡為(73±12)歲，美國國立衛生研究院卒中量表評分中位數為4；總之，關于年齡和中風嚴重程度兩組沒有明顯的區別。見表1。

表1 入組病人的基本情況

2.2 試驗組與對照組相比，試驗組患者肺炎發生率較低(11.9%比24.1%；P=0.04)，及明顯縮短的住院時間。所有肺炎均僅發生在診斷為吞咽功能障礙的患者中。見表2。

表2 入組病人吞咽處理和病人預后的關系

3 討論

在這個臨床研究中，我們證明了規范化培訓護士進行吞咽困難篩查和處理明顯降低卒中相關肺炎發生率，并且還降低了病人的住院時間。這支持了及時發現吞咽困難可以預防誤吸的策略，例如零口服狀態和鼻胃管喂養，從而可以減少肺炎的發生率。最近的兩項研究表明進一步加強了這一假設：吞咽困難篩查延遲與急性卒中患者肺炎發生率增加密切相關[9,10]。與我們的工作相反，這些研究和其他研究是基于注冊表的，并且受限于(1)缺乏對大部分患者吞咽功能障礙的系統篩查或(2)關于吞咽困難篩查方法/方案的不完整信息。

吞咽障礙的腦卒中患者，因為伴隨著感覺神經的受損，所以無法感知口腔是否有食物和水進入，往往引起病人嗆咳和誤吸，此外也無法感知食物在口腔殘留，加之不能按常人次數及量飲水，這使得食物碎屑和唾液粘性成分等長期存在口腔，滋生細菌，進而易引起卒中相關的肺炎。因此及時對入院的腦卒中患者進行吞咽困難的篩查和處理變得至關重要。在這里，我們對護士進行系統的培訓，包括吞咽困難的篩查和處理。雖然吞咽困難篩查在臨床指南中有不同的方法，包括GUSS，但是目前還沒有證據表明這種干預措施對肺炎等結局指標的有效性。此外，實施吞咽困難篩查方案的數據缺乏護士進行的[6,11]。在這里，我們決定使用GUSS，因為它是被我們的國家腦卒中協會推薦。此外，GUSS 吞咽功能評估量表是一種方便、簡單及安全的吞咽功能評價方案，它沒有從水開始評價，而是首先評價間接吞咽試驗，再依次評價進食半固體、液體、固體食物時的吞咽功能，能全面評估各種性狀食物的吞咽情況。有趣的是，試驗組的患者有一個明顯縮短的住院時間。更快速地澄清吞咽狀態也加速了整體診斷工作和導致情況的更快正?；?。尤其是，由于不同的原因，住院時間可能會有所不同包括殘疾的嚴重程度，其他并發癥或家庭/社會支持。

肺炎是腦卒中患者死亡的重要因素之一，并且導致醫療費用的增加。吞咽困難在肺炎的發生中扮演重要的角色。該研究證明通過對護士進行吞咽困難評測和處理的規范化培訓，能有效地降低腦卒中后肺炎的發生率，進而減少患者的痛苦，縮短住院時間，降低醫療費用。