椎間孔鏡與顯微鏡手術治療腰椎間盤突出癥的療效對比

李明凡，徐劍峰，曹云

(綿陽市骨科醫院脊柱外科，四川 綿陽)

0 引言

腰椎間盤突出癥(LDH. lumbar disc herniation)是脊柱外科的常見病、多發病，嚴重影響生活質量。手術治療可以更快速有效的緩解疼痛、恢復健康。傳統開放手術因組織損傷較重、視野差、恢復慢而逐漸被微創技術替代。經皮椎間孔鏡技術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)與后路顯微鏡技術(microsurgery lumbar discectomy，MLD)是近20 年來治療LDH 最流行的微創技術[1]，與傳統開放式椎間盤切除術相比，其擁有創傷小、出血少、術后康復快及疤痕小等優點。我科自2015 年以來，運用PTED 和MLD 治療LDH，并對其療效和差異進行了回顧性分析，旨在為臨床醫師選擇治療方案提供幫助。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年06 月至2019 年06 月期間我院脊柱外科診斷為LDH 的患者89 例，男47 例，女42 例，年齡21-58 歲。按治療方法不同分為PTED 組與MLD 組。PTED 組38 例，男21，女17 例，年齡21-57 歲，平均(43.32±6.56) 歲，L4/5突 出21 例，L5/S117 例；MLD 組51 例，男26 例，女25 例，年齡23-60 歲，平均(43.01±6.73) 歲，L4/5 突出27 例，L5/S124 例。

納入標準：①下肢放射痛和/或伴有腰痛病史;②體格檢查有明確的神經根走形區域分布的疼痛、麻木，直腿抬高試驗及加強試驗(+);③CT 及MRI 檢查可見明顯腰椎間盤突出，突出部位與體格檢查相符;④既往無腰椎疾病手術史;⑤術前至少經過4-12 周的正規保守治療且療效不佳。

表1 兩組術后并發癥情況對比

表2 兩組患者術中術后相關資料比較(±s，n=89)

表2 兩組患者術中術后相關資料比較(±s，n=89)

注：兩組間比較，術中透視次數、切口長度、手術時間比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組出血量、下床時間、出院時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

組別 例數 術中透視次數 切口長度mm 手術時間min 出血量mL 術后下床時間h 出院時間d PLED 38 12.5±5.6 8.2±1.3 78.2±22.4 34.8±4.2 15.5±3.6 4.1±1.3 MLD 51 2.8±0.3 15±2.6 56±13.4 35.6±9.3 16.4±4.2 4.7±1.1

表3 兩組患者術前、術后1 天、術后3 月、6 月、12 月VAS 評分(±s，n=89)

表3 兩組患者術前、術后1 天、術后3 月、6 月、12 月VAS 評分(±s，n=89)

注：PLED 與MLD 各組內術前、術后1 天、術后3 月、6 月、12 月VAS 評分比較具有統計學意義(P＜0.05)，兩組間不同時間點比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

組別 例數 術前 術后1 天 術后3 月 術后6 月 術后12 月PLED 38 7.4±1.2 3.5±0.5 1.9±0.5 1.4±0.5 1.0±0.5 MLD 51 7.7±1.3 3.8±0.7 1.8±0.4 1.5±0.7 1.0±0.2

表4 兩組患者術前、術后1 天、術后3 月、6 月、12 月JOA 評分(±s)

表4 兩組患者術前、術后1 天、術后3 月、6 月、12 月JOA 評分(±s)

注：PLED 與MLD 各組內術前、術后1 天、術后3 月、6 月、12 月JOA 評分比較具有統計學意義(P＜0.05)，兩組間不同時間點比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

組別 例數 術前 術后1 天 術后3 月 術后6 月 術后12 月PLED 38 12.14±1.72 16.35±0.56 21.61±3.15 23.72±0.65 27.28±2.05 MLD 51 12.37±1.85 16.52±0.74 23.52±3.43 25.95±0.42 28.32±1.96

排除標準：①軸性痛、牽涉痛等非神經根性疼痛;②伴感染性疾病;③廣泛的椎管狹窄或椎體失穩，脊柱側凸等;④多節段病變者；⑤凝血功能異常不能耐受手術者。

1.2 手術方法

1.2.1 PTED 組

取俯臥位，腹部懸空，標記髂嵴，髂嵴上1cm、中線旁開12cm 左右，消毒、鋪巾、局麻，經穿刺點向目標椎間隙的上關節突方向穿刺，逐層浸潤麻醉，直至關節突，X 線攝片定位，確認位置滿意；取出針芯，放入導絲，以導絲為中心切開一8mm左右小切口，沿導絲逐級擴張；鏡下磨鉆行椎間孔擴大成形，直至可以插入直徑7.5mm 擴張導管。置入椎間孔鏡，髓核摘除，對硬膜囊和神經根進行充分減壓，減壓后觀察神經根松弛，出現搏動，患者感覺腰腿癥狀明顯減輕或消失。纖維環破口行射頻消融成型。拔除工作導管、切口縫合1 針，無菌輔料包扎。

1.2.2 MLD 組

全麻后，俯臥位，腹部懸空。消毒鋪巾，在患者病變椎間隙平面，棘突中線旁開約2cm 處插入導針并探查椎板間隙，X線攝片定位，確定間隙正確，沿導針逐級擴張，固定工作通道。將套好無菌套的手術顯微鏡推入，調節視野。顯露黃韌帶和上下位椎板緣。酌情開骨窗，去除黃韌帶，顯露硬膜囊外緣和神經根，予以保護，擴大神經根管和側隱窩，顯露病變間盤，止血，切開纖維環，鉗取適量髓核，生理鹽水沖洗椎間隙，清理殘留碎屑。探查、避免遺漏游離髓核，止血后逐層縫合，不常規放置引流。

1.2.3 所有患者手術由我科2 名工作3 年以上的主治醫師實施。有硬膜撕裂者術后預防使用抗生素，否則不常規使用；常規給予脫水及營養神經藥物治療，術后一天下床活動，3～5d 出院，門診隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準

比較兩組患者切口長度、手術時間、術中X 線透視次數、術中出血量、術后并發癥(術后腦脊液漏、神經損傷、術后椎間盤炎、癥狀無緩解或殘留癥狀需再次開放手術率)、術后下床時間及術前、術后1 天、術后3 月、6 月、12 月的VAS 評分、JOA 評分。VAS 疼痛視覺模擬評分：以10cm 的橫線為疼痛區域劃分，左端即無痛，標0，右端即劇痛，標10，線段中間區域即為從左至右疼痛程度遞增，患者根據疼痛程度對比，并在線段上標記。JOA 下腰痛評分包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度及膀胱功能4 項，總分29 分，評分越高，表示治療效果越好。采用Macnab 療效評定標準評價療效，評判標準為，優：痛感消失，患者恢復正常工作生活；良：偶有痛感，但不影響患者正常工作生活;可：時有痛感，患者活動受限，影響正常工作生活；差：與干預前無差別，嚴重影響患者工作生活。

1.4 本研究所有數據均采用SPSS 17.0 軟件包進行處理分析。組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有顯著性意義。

2 結果

89 例患者均獲得隨訪。PTED 組9 例出現相關并發癥，其中神經損傷3 例，2 經保守治療6-9 個月后基本恢復，1 例出現足下垂，行走步態異常。復發3 例，2 例保守治療3 個月后基本緩解，1 例保守無效后行改良TLIF 手術，術后癥狀緩解。出現脊髓高壓癥狀1 例，術中突發頭頸部疼痛，立即減小灌洗液壓力，癥狀緩解后盡快結束手術；術后臥床休息1 天及下床后均未再發生。硬膜囊撕裂2 例，脫出髓核塊較大，整塊鉗取時，發生撕裂硬膜，術中未予特殊處理，術后臥床時間延長；術后隨訪未發現異常。MLD 組4 例出現并發癥，其中硬膜囊撕裂2 例，予以纖維蛋白膠+肌筋膜覆蓋，術后未發現異常。神經損傷1 例，術后出現下肢感覺麻木、肌力減弱，保守治療無明顯好轉。癥狀殘留1 例，保守治療無效后行改良TLIF 手術，術后癥狀好轉。

兩組患者均未發生感染。兩組術后并發癥情況對比見表1，兩組患者術中情況比較見表2，兩組VAS 評分見表3、JOA 評分見表4，按改良Macnab 標準評價評定優良率見表5。

表5 兩組術后12 月療效對比

3 討論

LDH 發病率高，為脊柱外科最常見的疾病，各級醫院均在開展對該病的治療。減少手術創傷、縮短住院時間、促進康復、提高療效是外科治療永恒的法則。脊柱微創外科治療正是此法則的淋漓體現，內鏡下微創治療成為治療腰椎間盤突出癥的金標準[2]。MED 利用顯微鏡放大功能，更加精細的操作，有效減少對神經、脊髓干擾，準確鉗取病變髓核組織，減少對周圍組織的破壞。PTED 通過射線引導通過椎間孔區域作用于病變處，不破壞椎旁肌，有效保護脊髓、神經跟周圍血供。兩種術式均能有效地減少手術創傷、術后疼痛，有利患者術后的恢復。本研究MLD 優良率96%，PTED 組優良率89%。MLD術中透視次數少，減少了患者和醫務人員的射線暴露；手術時間更短、更少的術后并發癥對患者的術后的安全更有保障。MLD 組的切口要長于PTED 組，這和兩種術式的顯露方式有關，手術技巧的改善不能改變這種差異，兩種術式切口均較短，切口的長短并不真正反映手術創傷的大小[3]。

MLD 和PTED 的引入其根本目的均是使傳統開放的髓核摘除術微創化，從而達到加快恢復和提高療效的目的。MLD吸取傳統后路椎板間隙開窗技術與內鏡下微創技術之優點，通過后路進入椎管內的操作與傳統手術相似，直接切除椎管內突出或脫出的椎間盤組織，學習曲線相對較短。其先進的光學系統、攝像系統及操控平臺，使得術野清晰，可辨認出椎管內靜脈叢等細小血管，止血精準，有效避免神經根或硬膜囊損傷。缺點是椎管內操作，術后椎管內粘連，絕大多數需在全麻下進行。PTED 手術過程中對神經根和硬膜囊牽拉少，對椎管內干擾小。局麻下手術可減少患者的麻醉風險。缺點是操作空間及視野狹小，小出血點即可影響整個視野操作空間，盲目止血，神經損傷機會大。局麻術中可能出現脊髓高壓癥，引起頸部疼痛，部分患者出現煩躁、血壓升高、心率增快、瀕死感、肢體感覺及運動障礙、會陰部異物感等[4]，可能與術中灌洗液壓力較高及硬脊膜破裂后發生灌洗液逆向灌注等有關[5]。學習曲線較長，需要經過更長的時間來掌握這項操作技術[6]。術中需要反復透視，增加了術者及患者射線暴露時間；一次性射頻消融電極費用較高；PTED 在置管以及椎間隙、椎間孔狹窄等情況下操作難度增加，從而導致手術時間延長[7]。對于椎管內巨大脫出、中央型突出及椎間盤組織游離明顯的LDH 患者，PTED 的治療失敗率較高[8]。

綜上，MLD 與PTED 兩種微創術式雖然獲得的療效相當，但MLD 患者術后并發癥更少、更安全，不受操作節段限制，操作更加符合常規開放手術學習曲線相對平緩，射線暴露更少，手術時間短，臨床應視患者具體情況選擇合適的術式治療，同等條件下優先考慮選擇MLD 治療腰椎間盤突出癥。