腹部損傷合并嚴重多發傷患者預后影響因素及損傷控制理論應用效果分析

傅家清 田景中

隨著現代社會快速發展，高能量損傷發生率升高，且多伴有多發傷。腹部損傷合并嚴重多發傷患者傷情復雜，病情發展迅速且多難以預測，其代謝功能紊亂，容易發生多種并發癥，各病癥之間相互影響，可引起機體強烈炎癥及應激反應，治療較為困難，患者死亡率高，預后不佳[1-2]。如何提高腹部損傷合并嚴重多發傷患者救治效果，是創傷急救醫學重要內容。損害控制理論是針對嚴重創傷患者臨床救治而提出的一種外科治療策略，通過分階段治療來避免因低體溫、代謝性酸中毒、凝血機制障礙等使患者發生不可逆性生理損害[3]。本研究以90例腹部損傷合并嚴重多發傷患者為研究對象，探討損傷控制理論對腹部損傷合并嚴重多發傷患者的救治效果，并分析預后影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2019年6月亳州市人民醫院收治的90例腹部損傷合并嚴重多發傷患者臨床資料。納入標準：①確診為腹部損傷合并嚴重多發傷；②年齡>18歲；③創傷嚴重度評分(injury severity score, ISS)≥20分[4]；④臨床資料齊全。排除標準：①未經規范治療即死亡；②傷前有腹壁基礎疾病；③免疫系統缺陷；④臨床資料不全。

1.2 治療方法 所有患者應用損傷控制技術理論救治，該技術基本理念是早期對患者進行支持治療，以減少出血、軟組織損傷和脂肪栓塞等并發癥，使患者在嚴重創傷導致的首次打擊中盡快恢復，待病情穩定后，Ⅱ期行確定性手術。具體如下：止血前予患者輸注少量林格乳酸鈉溶液，以維持機體基本需要，徹底止血后進行液體復蘇，使患者平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)維持在60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，適當減慢輸液速度。行I期手術[5]，腹部探查，根據患者傷勢及損傷部位進行結扎、填塞盆腔出血和活動性出血傷口，控制感染，防止病情惡化，穩定患者生命體征，手術時間控制在90 min內，之后將患者送入ICU行充分復蘇，以繼續糾正低體溫、酸中毒、凝血功能障礙為目的，最終完全糾正內環境。復蘇成功標準：血流動力學穩定、無低氧血癥及高碳酸血癥、乳酸<2 mmol/L、凝血功能正常、體溫正常、尿量>1 mL/(kg·h)。待復蘇成功后再行確定性手術。

1.3 觀察指標 記錄所有患者乳酸清除時間、體溫恢復時間、凝血功能恢復時間、輸血量和住院時間、臟器損傷分級(organ injury scaling, OIS)；統計并發癥發生情況，包括應激性潰瘍、吻合口瘺、腹腔感染、彌散性血管內凝血(disseminated inravascular coagulation, DIC)、多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)；計算患者住院期間生存率和病死率。根據患者預后分為存活組與死亡組。

2 結果

2.1 治療情況 患者乳酸清除時間為(10.28±1.30)h，體溫恢復時間為(8.39±1.14)h，凝血功能恢復時間為(12.31±1.47)h，住院時間為(20.50±3.26)d。并發癥發生情況：應激性潰瘍5例，吻合口瘺4例，腹腔感染2例，DIC 5例，MOF 5例，并發癥發生率為23.33%。存活例數為75例，死亡例數為15例，存活率為83.33%。

2.2 預后影響因素單因素分析 存活組與死亡組間OIS分級、ISS評分、進入ICU時體溫、估計失血量、術后并發癥和腹部大血管破裂情況差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者預后影響因素單因素分析

2.3 患者預后影響因素多因素分析 將患者是否死亡作為因變量，單因素分析中有統計學差異的因素作為自變量，進行多因素logistic回歸分析，變量賦值見表2。結果顯示，OIS分級、ISS評分、進入ICU時低體溫、估計失血量和腹部大血管破裂均為患者預后危險因素。見表3。

表2 變量賦值

表3 患者預后影響因素多因素分析

3 討論

腹部實質性臟器破裂會導致大量出血，引發失血性休克，加之合并嚴重多發傷，其發生MOF等嚴重并發癥的風險顯著增加[6-7]。以往對于腹部損傷合并多發傷患者的救治主要遵循早期全面治療觀點，即在患者發生損傷后24 h內盡可能予以確定性手術治療，以減輕創傷對臟器的不良影響，減少嚴重炎癥反應，降低并發癥發生風險。一般情況下，對于大部分腹部創傷患者，采用傳統Ⅰ期確定性手術治療即可獲得理想治療效果，但后期對臨床治療腹部損傷合并嚴重多發傷患者的調查發現，ISS評分>20分和腹部損傷伴有嚴重其他損傷的患者進行早期全面治療后，并發癥發生率和病死率仍較高[8]。隨著眾多研究者對創傷病理生理的深入研究，發現腹部損傷合并嚴重多發傷患者多處于休克等瀕死狀態，其病理生理改變基礎為大量出血，機體生理內環境紊亂，代謝功能失調，表現出低體溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒，為致傷性三聯征，其相互作用導致患者發生進行性代謝功能衰竭，若行長時間復雜手術，其麻醉、術中開腹暴露、大量補液等會導致患者熱量丟失，使低體溫狀態持續，加重致傷性三聯征，加之因嚴重多發傷而引起的免疫系統損害，患者自身修復功能受到重大影響，多在術中或術后發生嚴重并發癥，預后差[9-11]。因此，創傷外科醫師認為，可通過實踐損傷控制理論來改善患者治療效果。

損傷控制理論強調整體觀念，認為外科手術只是患者復蘇整體的一部分，并非是治療的終結，患者救治重點不是通過手術恢復解剖關系，而是取決于全面而快速地糾正嚴重紊亂的內環境[12]。該理論包括三個階段，第一階段為通過簡單有效手術方法控制患者出血，預防其感染；第二階段為將患者送至ICU予以復蘇，糾正致傷性三聯征；第三階段為患者病情穩定后行確定性手術治療[13]。包小燕等[14]在對骨盆骨折患者運用損傷控制理論，顯示能夠有效提高骨盆骨折患者恢復效果，減少并發癥發生，降低病死率。本研究探討損傷控制理論在腹部損傷合并嚴重多發傷患者中的應用效果，結果顯示患者并發癥總發生率為23.33%，存活率為83.33%，與唐倫先等[15]研究結果接近，表明在損傷控制理論基礎上對患者予以治療，可以減少并發癥發生，這可能是因為損傷控制理論能夠減少或避免因致傷性三聯征引起的嚴重生理損傷，改善患者預后[16]。本次研究對患者預后影響因素進行分析，綜合單因素及多因素分析結果顯示，OIS分級、ISS評分、進入ICU時低體溫、估計失血量和腹部大血管破裂均為患者預后危險因素(P<0.05)。OIS分級高和ISS評分高表示患者損傷程度較為嚴重，而進入ICU時低體溫、估計失血量大和發生腹部大血管破裂會影響患者血液循環，容易發生低血容量性休克而導致患者死亡。

綜上所述，采用損傷控制理論救治腹部損傷合并嚴重多發傷患者，對促進機體功能早期恢復，提高救治效果，改善其預后具有重要意義。患者預后與OIS分級、ISS評分、進入ICU時體溫、估計失血量和腹部大血管破裂有關，臨床應針對性給予有效干預，改善患者預后。