實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用效果

胡 揚(yáng) 黃向陽(yáng) 王玉婷 陳 娟 樊揚(yáng)名 楊冬妹

Ⅱ孔型房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是臨床最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，其發(fā)病率占全部先天性心臟病的10%～30%，且女性多見(jiàn)，自然愈合的概率很小，早診斷、早治療可使患者盡早受益[1]。以往的治療方法，對(duì)患者的心理和生理造成一定的傷害。目前，新興的無(wú)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)單純超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮ASD封堵術(shù)，是一項(xiàng)結(jié)合了內(nèi)外科優(yōu)勢(shì)的新方法[2]。本研究旨在討論實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(real-time three-dimensional transesophageal echocardiography，RT-3D-TEE)在無(wú)DSA下保證該手術(shù)順利實(shí)施的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2019年11月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心外科接受經(jīng)皮ASD封堵的患者15例，其中男性5例，女性10例，患者年齡16～70歲，平均(43.20±15.79)歲。ASD均為中央型。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16周歲的患者，且不合并其他需手術(shù)矯治的畸形；②缺損直徑<26 mm；③主動(dòng)脈側(cè)可無(wú)殘緣，部分上腔靜脈側(cè)殘緣較短(但均≥5 mm)，其余周邊均有殘緣，且≥5 mm；④缺損大小加上14 mm后小于房間隔總長(zhǎng)；⑤不合并艾森曼格綜合征。所有患者均無(wú)經(jīng)食管檢查禁忌證。

1.2 設(shè)備 超聲儀器采用西門(mén)子ACUSON SC2000 彩色多普勒超聲診斷儀，配備Z6Ms實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管容積成像探頭，以及Philips Epic 7c超聲診斷儀，配備X7-2t實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管探頭。封堵器采用Amplazter封堵器。

1.3 方法 患者手術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)初步篩查出有封堵條件的患者，排除手術(shù)禁忌證。全麻后患者仰臥位行經(jīng)食管超聲檢查，首先應(yīng)用2D-TEE測(cè)量缺損大小及上、下腔靜脈側(cè)及主動(dòng)脈側(cè)殘緣長(zhǎng)度；隨后使用RT-3D-TEE的真容積模式及3D ZOOM模式獲得實(shí)時(shí)三維圖像，實(shí)時(shí)分析三維數(shù)據(jù)，測(cè)量缺損大小及上、下腔靜脈側(cè)及主動(dòng)脈側(cè)殘緣長(zhǎng)度。

手術(shù)開(kāi)始后從術(shù)者建立輸送軌道開(kāi)始，先使用2D模式觀察導(dǎo)絲入右房?jī)?nèi)的情況，注意掃查各個(gè)切面，再啟用實(shí)時(shí)三維真容積模式以及3D ZOOM模式，繼續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)ASD入左房側(cè)的過(guò)程，確認(rèn)導(dǎo)絲在左房?jī)?nèi)，沿導(dǎo)絲送入輸送鞘管至左房側(cè)后撤出導(dǎo)絲，再送入封堵器至鞘管內(nèi)，指導(dǎo)術(shù)者釋放左側(cè)傘盤(pán)直至完全打開(kāi)，回拉封堵器至其緊貼房間隔左房側(cè)，固定后釋放右房側(cè)傘盤(pán)直至完全打開(kāi)。此過(guò)程中分別使用2D-TEE及RT-3D-TEE模式監(jiān)測(cè)，留存圖像記錄導(dǎo)絲、鞘管的顯示情況，以及2種方法在釋放封堵器后，對(duì)封堵器形態(tài)的顯示情況。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)前均使用2D-TEE及RT-3D-TEE測(cè)量ASD大小及各殘緣的長(zhǎng)度，兩者測(cè)量的ASD大小、下腔靜脈殘緣長(zhǎng)度及主動(dòng)脈側(cè)殘緣長(zhǎng)度結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而RT-3D-TEE測(cè)量的上腔靜脈側(cè)殘緣長(zhǎng)度結(jié)果較2D-TEE測(cè)量結(jié)果大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。全部患者均在RT-3D-TEE引導(dǎo)下行封堵術(shù)，RT-3D-TEE能實(shí)時(shí)立體的顯示導(dǎo)絲、輸送鞘管和封堵器的位置和形態(tài)，準(zhǔn)確判斷其是否穿過(guò)房間隔到達(dá)左房側(cè)，同時(shí)清晰顯示封堵器在左房側(cè)的正面視圖，而應(yīng)用2D-TEE則不能很好顯示，見(jiàn)圖1。術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)有3例患者的ASD靠近上腔靜脈側(cè)，殘緣<10 mm，而下腔靜脈側(cè)殘緣>20 mm，左側(cè)傘盤(pán)釋放后與房間隔角度垂直，回拉過(guò)程中其與房間隔貼合過(guò)程較難，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于另外12例患者的手術(shù)時(shí)間。其中2例左房側(cè)傘盤(pán)始終無(wú)法順利貼合房間隔，改行經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后即刻分別應(yīng)用2D-TEE及RT-3D-TEE顯示封堵器形態(tài)，2D-TEE僅能顯示單平面的封堵器形態(tài)，RT-3D-TEE能顯示封堵器完全展開(kāi)后的正面視圖，見(jiàn)圖2。所有患者術(shù)后均無(wú)殘余分流。

表1 2D-TEE與RT-3D-TEE方法測(cè)量各殘緣數(shù)據(jù)比較

圖1 2D-TEE與RT-3D-TEE對(duì)鞘管及封堵器位置的顯示比較

圖2 RT-3D-TEE對(duì)封堵器完全展開(kāi)后的正面視圖

3 討論

Ⅱ孔型ASD患者中女性多見(jiàn)，且自然愈合的概率很小，部分患者直到成年才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，30%未治療的成年患者可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。傳統(tǒng)治療方式包括，DSA監(jiān)護(hù)下經(jīng)皮導(dǎo)管介入ASD封堵術(shù)、體外循環(huán)下開(kāi)胸或胸腔鏡下ASD修補(bǔ)術(shù)[3]以及經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)，但這些方式均對(duì)患者的心理和生理造成一定的創(chuàng)傷。如何安全達(dá)到最佳療效，最大限度減少傷害，是臨床工作者追求的目標(biāo)。

新興的無(wú)DSA下單純超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮 ASD 封堵術(shù)，結(jié)合了內(nèi)外科的優(yōu)勢(shì)，具有微創(chuàng)傷、無(wú)切口的優(yōu)點(diǎn)，沒(méi)有X線輻射的傷害，操作安全、快捷[4]，能明顯改善患者心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)[5]，且其操作是在外科手術(shù)室內(nèi)實(shí)施，若遇封堵失敗或封堵器脫落，可立刻轉(zhuǎn)為經(jīng)胸封堵或開(kāi)胸體外循環(huán)下修補(bǔ)，手術(shù)安全性高。

對(duì)于該手術(shù)來(lái)說(shuō)，如何在無(wú)DSA情況下，應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)準(zhǔn)確的確定缺損及殘緣的情況，以及術(shù)中準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲、鞘管和封堵器的釋放過(guò)程，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。經(jīng)皮ASD封堵術(shù)只適用于單純Ⅱ孔中央型ASD，而原發(fā)孔型、上腔型、下腔型及混合型ASD為手術(shù)禁忌[6]。也就是說(shuō)，缺損周圍要有一定的房間隔組織，對(duì)于殘邊短小或直徑較大的缺損，封堵器難以固定，封堵較為困難[7]。本研究比較了RT-3D-TEE與2D-TEE測(cè)量的ASD大小、各殘緣長(zhǎng)度，結(jié)果顯示2種方法測(cè)量的ASD大小、下腔靜脈側(cè)及主動(dòng)脈側(cè)殘緣長(zhǎng)度結(jié)果沒(méi)有差異。因此，在術(shù)前篩選患者時(shí)，2種方法都是可行的。本研究選擇的病例缺損直徑均<26 mm，且周邊殘緣(除主動(dòng)脈側(cè)以外)均≥5 mm，保證下腔靜脈側(cè)有足夠的殘緣，而主動(dòng)脈側(cè)殘緣對(duì)封堵手術(shù)的影響不大，這與以往的研究[8]是一致的。但RT-3D-TEE能夠獲得ASD和重要周圍結(jié)構(gòu)的正面視圖，在單個(gè)實(shí)時(shí)3D視圖中提供缺損的類型、形狀、方向、數(shù)量和位置，并對(duì)ASD邊緣和周圍重要結(jié)構(gòu)形態(tài)進(jìn)行分析[9]，RT-3D-TEE較2D-TEE能更好的獲得ASD的形態(tài)特征[10]，為封堵手術(shù)順利實(shí)施提供更確切的信息。同時(shí)，RT-3D-TEE較2D-TEE更能清晰的監(jiān)測(cè)輸送系統(tǒng)及封堵器位置和形態(tài)，能很好的顯示導(dǎo)絲通過(guò)房間隔及封堵器的釋放過(guò)程，對(duì)掌握張傘時(shí)機(jī)、角度有明確指導(dǎo)，同時(shí)能即時(shí)評(píng)價(jià)封堵效果，具有較高的安全性和有效性[11-12]。本研究手術(shù)過(guò)程中，超聲醫(yī)生在RT-3D-TEE引導(dǎo)下的左房面正面視圖中，清晰地顯示導(dǎo)絲的位置和封堵器在左房側(cè)釋放時(shí)的傘盤(pán)形態(tài)，而2D-TEE有時(shí)因?qū)Ыz頭端的纏繞而不能顯示，左房側(cè)釋放時(shí)封堵器處于2D的近場(chǎng)，2D-TEE往往不能及時(shí)顯示其是否完全釋放。

本研究分析上腔靜脈側(cè)殘緣長(zhǎng)度對(duì)手術(shù)的影響，RT-3D-TEE測(cè)量的上腔靜脈側(cè)殘緣長(zhǎng)度與2D-TEE的測(cè)量結(jié)果存在差異，RT-3D-TEE測(cè)量的上腔靜脈側(cè)殘緣中有3例患者殘緣>5 mm，但<10 mm，而這3例患者的手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。其中2例左房側(cè)傘盤(pán)始終無(wú)法順利貼合房間隔，而改行經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)。分析原因，可能由于靠近上腔靜脈側(cè)的ASD，其下腔靜脈側(cè)殘緣較長(zhǎng)、較硬，鞘管從下腔靜脈入右房時(shí)，緊貼下腔靜脈側(cè)殘緣經(jīng)過(guò)ASD入左房后，依然保持與房間隔平行，在釋放封堵器左房側(cè)傘盤(pán)后回拉時(shí)，左房側(cè)傘盤(pán)與房間隔之間角度過(guò)大，使其很難與房間隔平行，而無(wú)法順利釋放右側(cè)傘盤(pán)，導(dǎo)致經(jīng)皮封堵困難甚至失敗。

綜上所述，隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的不斷發(fā)展，RT-3D-TEE進(jìn)一步彌補(bǔ)了2D-TEE的不足，對(duì)ASD殘緣、導(dǎo)絲和封堵器形態(tài)有更清晰、直觀的顯示，能夠?yàn)榕R床治療提供有效的信息，已經(jīng)逐漸能夠成為主要輔助方法協(xié)助臨床醫(yī)師完成經(jīng)皮ASD封堵術(shù)。本研究的不足之處在于，研究病例數(shù)較少，在分析上腔靜脈側(cè)殘緣長(zhǎng)度對(duì)手術(shù)的影響方面，仍需加大樣本量做進(jìn)一步研究。