尿轉鐵蛋白在診斷風濕病患者早期腎損害中的應用研究

王麗芳，董鵬，劉偉，宋慧

北京積水潭醫院風濕免疫科，北京100035

多數風濕性疾病有多器官、多系統受累，其轉歸被通稱 為5D,即 死 亡（death）、殘 疾（disability）、痛 苦（discomfort）、經濟損失（dollar lost）、藥物中毒（drug toxicity），對患者造成的危害令人痛心。在眾多的風濕性疾病中又以系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）最為兇險。SLE以腎臟受累最為常見和嚴重，狼瘡腎炎所致腎衰竭是SLE患者病死的主要原因[1]。該研究對2005年1月—2010年9月北京積水潭醫院風濕免疫科門診和住院的631例風濕病患者尿微量蛋白MA、α1-MG、TRF、IgG以及NAG（N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶）進行檢測，并對SLE患者和非SLE患者進行了比較分析，探討其在診斷風濕病患者早期腎損害中的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院風濕免疫科門診和住院的631例風濕病病例，其中SLE患者46例，非SLE風濕病患者585例，具體病歷資料見表1。SLE患者男性14例，女性32例，平均年齡（41.15±11.93）歲，診斷符合1987年美國風濕病學學會（ACR）的SLE分類標準。非SLE患者男性311例，女性274例，平均年齡（43.23±18.08）歲。

1.2 實驗方法

所有患者均留取晨尿，同時做尿常規檢查。采用免疫比濁法對631例患者尿液中的MA、α1-MG、TRF、IgG進行檢測，檢測儀器為Beckman Coulter IMMAGE 800特定蛋白分析儀。采用速率法對所有患者尿液中的NAG進行檢測，檢測儀器為日立7600-010型全自動生化分析儀。

1.3 SLE病情活動度觀察指標

血沉（ESR）采用溫氏法測定。血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、補體檢測采用免疫比濁法。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0統計軟件分析，滿足正態分布和方差齊者采用兩個獨立樣本均數t檢驗，不滿足正態分布者采用秩和檢驗。四格表資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。兩變量相關性采用Spearman相關分析。

2 結果

2.1 SLE患者與非SLE患者尿微量蛋白比較

46例SLE患者中有17例患者（36.96%）尿中MA增高、25例患者（54.35%）尿中α1-MG增高、16例患者（34.78%）尿中TRF增高、20例患者（43.48%）尿中IgG增高、11例患者（23.91%）尿中NAG增高。585例非SLE患者中有103例患者（17.61%）尿中MA增高、239例患者（40.85%）尿α1-MG中增高、65例患者（11.11%）尿中TRF增高、162例患者（27.69%）尿中IgG增高、85例患者（14.53%）尿中NAG增高。與非SLE患者相比，SLE患者尿中MA、TRF、IgG增高例數的百分比顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

兩組相比，α1-MG、NAG差異無統計學意義（P＞00.05），見圖1。從尿微量蛋白檢測水平來看，SLE患者尿中MA、TRF水平顯著升高，與非SLE患者相比差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者尿中α1-MG、IgG、NAG水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），見圖2。

圖1 SLE患者與非SLE患者尿微量蛋白增高例數百分比比較Figure 1 Comparison of the percentage of urinary microprotein increase in patients with SLE and non-SLE

圖2 SLE患者和非SLE患者尿微量蛋白檢測水平比較Figure 2 Comparison of urine micro-protein detection between SLE patients and non-SLE patients

2.2 伴腎損傷組SLE患者與不伴腎損傷組SLE患者尿微量蛋白比較

依據SLE患者是否確診為狼瘡腎炎，將SLE患者分為兩組，即伴有腎損傷組和不伴腎損傷組。伴腎損傷的SLE患者22例（男性3例，女性19例），平均年齡（38.73±12.26）歲；無腎損傷的患者24例（男性11例，女性13例），平均年齡（43.38±11.42）歲。對兩組患者的尿微量蛋白指標進行比較，結果發現，與不伴腎損傷組SLE患者相比，SLE伴腎損傷組患者尿中MA、α1-MG、TRF、IgG水平升高，兩組之間比較均差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組尿中NAG水平相比差異無統計學意義（P＞0.05），見圖3。

圖3 SLE伴腎損傷患者和SLE無腎損傷患者尿微量蛋白檢測水平比較Figure 3 Comparison of urine micro-protein detection levels in patients with SLE with renal injury and SLE without kidney injury

MA、α1-MG、TRF、IgG檢 測 單 位 為mg/dl，NAG檢 測單位為IU/L

2.3 SLE患者尿微量蛋白間的相關性分析

經相關分析，SLE患者的尿微量蛋白間均呈正相關（P＜0.05），見表2。

表2 SLE患者尿微量蛋白間的相關系數（r）Table 2 Correlation coefficient between urine micro-proteins in patients with SLE(r)

2.4 SLE患者尿微量蛋白與腎損傷指標的相關性分析

選擇尿蛋白、尿紅細胞及管型作為腎損傷指標與尿微量蛋白進行相關性分析。結果顯示，SLE患者尿中MA、TRF、IgG、α1-MG、NAG與尿蛋白、尿紅細胞及管型腎損傷指標均呈正相關，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。其中，尿TRF與尿蛋白、尿管型的相關性最強，尿IgG與尿紅細胞的相關性最強。

表3 SLE患者尿微量蛋白與腎損傷指標的相關系數（r）Table 3 Correlation coefficient between urine micro-protein and renal injury index in patients with SLE(r)

2.5 SLE患者尿微量蛋白與SLE患者疾病活動指標的相關性分析

選擇紅細胞沉降率（ESR）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM)、補體（C3、C4）作為SLE患者疾病活動指標與尿中MA、TRF、IgG進行相關性分析。結果顯示，SLE患者尿中TRF水平與ESR（r=0.389）呈正相關（P＜0.05）。尿中IgG水平與ESR（r=為0.602）呈正相關（P＜0.05），與補體C3呈負相關（r=-0.317，P＜0.05），見圖4。其余相關性差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖4尿微量蛋白與SLE患者疾病活動指標的相關性分析Figure 4 Correlation analysis between urinary micro-protein and disease activity indicators in patients with SLE

3 討論

早期發現腎損害并采取積極有效的防治措施是提高SLE患者生存率的關鍵。經穿刺對腎組織進行電鏡及免疫熒光檢查雖可對SLE患者腎臟病變進行明確診斷[2]，但由于其創傷性患者普遍難以接受，且不便于反復檢查而難以用于動態追蹤觀察，使得腎損害的早期診斷及病情追蹤面臨很大困難。目前臨床對腎功能檢查最常用的方法為尿蛋白定性，快捷經濟，但其敏感性和準確性都較差，且當尿蛋白檢測呈陰性時,組織學上已可發現狼瘡腎炎的證據[3]。因此，臨床亟需能夠預測SLE患者早期腎損害的檢測指標。當腎臟結構與功能輕度受損或損傷初期,尿微量蛋白即可出現輕微升高。目前對尿微量蛋白的疾病研究主要集中在糖尿病和高血壓，相關的研究科室以檢驗科、腎內科以及護理多見。風濕性疾病有關尿微量蛋白研究主要集中在SLE，對其他疾病的報道少之又少。該研究對631例風濕病患者尿微量蛋白MA、α1-MG、TRF、IgG以及NAG進行檢測后發現，與非SLE患者相比，SLE患者尿中MA、TRF增高例數百分比及檢測水平均顯著升高。伴腎損傷組SLE患者尿中MA、TRF、IgG水平均較不伴腎損傷組SLE患者顯著升高。提示與其他風濕性疾病相比，尿中MA、TRF在診斷SLE早期腎損害中具有重要的臨床價值。

SLE患者腎小球基底膜抗核抗體免疫復合物沉積，激活補體，引起炎性細胞浸潤，凝血因子活化及炎癥介質釋放，進一步導致腎小球濾過膜受損及腎小管病變。由于腎小球濾過膜和腎小管發生結構和功能變化使尿液中蛋白濃度升高，形成蛋白尿。MA、TRF和IgG 3種微量蛋白是反映腎小球輕度損傷的敏感指標[4-5]，而α1-MG和NAG則是反映腎小管損傷的指標[6-7]。該研究發現，伴腎損傷的SLE患者尿中MA、TRF、IgG水平均較不伴腎損傷的SLE患者顯著升高，間接表明SLE患者以腎小球受累較為常見。腎小球受損導致腎小球濾膜孔徑發生變化，分子量小的蛋白更容易漏出。MA分子量為66 kD，TRF為77 kD，IgG為160 kD[8]。從分子量的角度考慮，MA和TRF對腎小球的早期損傷更為敏感。研究發現，腎小球損傷，首先是濾過膜上帶負電荷糖蛋白減少或消失，隨后才是濾過膜孔徑的變化。因此，與蛋白分子量相比，蛋白所帶電荷對其濾過能力起著決定性的作用。TRF為體內轉運Fe3+的主要蛋白，在生理狀態下TRF很難通過腎小球濾膜，但由于TRF（pI=5.2）等電點比MA（pI=4.9）略高[8]，所帶的負電荷相對較少，當腎小球的電荷屏障發生早期損害時，轉鐵蛋白更容易漏出，在早期腎損傷診斷中更具優勢。

李新蕊等人[9]研究發現，聯合檢測尿視黃醇結合蛋白（RBP）、尿微量白蛋白、尿IgG、尿轉鐵蛋白4種尿微量蛋白，對于SLE早期腎損傷的診斷具有重要價值，且隨著常規檢查尿蛋白的增加,尿微量蛋白的含量也明顯增加，提示動態觀察SLE患者尿中微量蛋白的水平,對監測SLE患者腎臟受累的疾病進展具有重要的臨床意義。戚琳等人[10]對SLE患者和健康對照者尿中的轉鐵蛋白及尿肌酐檢測結果發現，腎臟受累的SLE患者尿轉鐵蛋白肌酐比（TRF/UCr）比值顯著高于健康對照及非腎臟受累的SLE患者，且該比值與ESR呈顯著正相關，與補體C3呈顯著負相關。提示尿轉鐵蛋白肌酐比（TRF/UCr）比值在SLE患者可用于LN的診斷，且對SLE疾病活動性的評價具有重要意義。畢黎琦等人[11]觀察了SLE患者和健康志愿者免疫調節治療前后尿中視黃醇結合蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白及IgG的變化，結果發現治療前尿蛋白陰性組患者尿中RBP、ALB、TRF、IgG含量分別升高到健康對照組的19.8、30.9、19.5、5.5倍，尿蛋白陽性組患者尿中RBP、ALB、TRF、IgG分別升高到正常組的105.7、210.8、135.5、31.5倍。治療后兩組患者尿微量蛋白量均較治療前明顯下降，SLE尿蛋白陰性組下降的幅度較大，RBP、ALB、TRF、IgG分別下降了40.1%、49.8%、68.8%、80.6%。而尿蛋白陽性組下降的幅度比前者略小，4種蛋白分別下降了31.5%、49.5%、40.4%、42.2%。提示經腎上腺糖皮質激素、環磷酰胺治療后SLE患者尿微量蛋白均較治療前減少，表明早期治療SLE腎損傷療效顯著，且尿TRF及ALB可作為較為敏感的療效觀察指標。該研究發現，SLE患者尿中MA、TRF、IgG與腎損傷指標—尿蛋白、尿紅細胞及管型均呈正相關，提示尿微量蛋白的升高水平可以反映腎損傷的程度。臨床上，通常將血沉升高、血清免疫球蛋白升高、低補體血癥通常作為SLE診斷和疾病活動性的判別指標[12-14]。與疾病活動指標的相關性分析表明，尿中TRF、IgG水平與ESR均呈正相關，尿IgG與補體C3水平呈負相關，提示尿TRF、IgG均與SLE患者疾病活動相關，對尿微量蛋白的檢測可以反映SLE患者的疾病活動情況。與IgG相比，由于TRF分子量更小。因此，對于反映早期腎損傷SLE患者的疾病活動情況，TRF更為敏感。

綜上所述，與其他風濕病相比，由于尿TRF檢測具有簡便、快速、有效和無創傷性，在SLE患者早期腎損傷的診斷中具有廣闊的臨床應用前景。