輸尿管鏡鈥激光碎石術與體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石的臨床比較分析

孫偉

山東省日照市嵐山區人民醫院泌尿外科，山東日照276800

隨著我國微創手術的技術不斷提升，體外沖擊波碎石術（ESWL）已逐漸成為了目前治療輸尿管碎石術的常規治療措施。但兩組方案在治療輸尿管不同位置結石及結石大小的臨床效果各有所長[1-2]。在2017年1月—2019年10月在該院泌尿外科接受治療的68例輸尿管結石患者，分別采用輸尿管鏡鈥激光碎石術（治療Ⅰ)和體沖擊波碎石術（治療Ⅱ）進行治療，針對兩者的臨床治療效果進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院參與治療的患者有68例，以治療方案為標準分成兩組即輸尿管鏡鈥激光碎石術組(治療Ⅰ組)、體沖擊波碎石術組(治療Ⅱ組)。其中治療Ⅰ組患者有34例，男性20例，女性14例；年齡在22～70歲，平均(33.5±7.3)歲；通常其結石直徑在0.6～2.1 cm范圍內，其平均直徑為(1.19±0.35)cm；其中＞1.0 cm的結石患者有16例，≤1.0 cm的結石患者有18例；另外患有輸尿管上段結石的患者有13例，患中段結石的有7例，患下段結石的有14例；合并輸尿管息肉者2例，有手術史1例，腎功能異常1例。

治療Ⅱ組患者有34例，男18例，女16例；年齡22～73歲，平均(34.9±5.6)歲；結石直徑0.5～1.9 cm，平均(1.22±0.41)cm；其中有17例患者結石直徑＞1.0 cm者，17例患者的結石直徑≤1.0 cm；16例結石位置位于輸尿管上段，12例患者結石位于中段，下段結石位置6例；所有患者均無出現輸尿管狹窄及腎功能障礙等癥狀。對比兩組患者的一般資料，觀察患者的結石位置、結石形態、性別、年齡、癥狀等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有研究意義。實驗前向該院倫理委員會提交實驗資料，經審核同意后再進行；并在患者及家屬在知悉研究內容的情況下簽訂知情同意書。

1.2 評判標準

患者均患有不同疼痛程度的腰部不適感、尿痛、腎絞痛等臨床癥狀，通過檢查發現結石，根據B型超聲檢查、X線檢查、泌尿系X線平片、CT檢查以及靜脈尿路造影等結果確診為輸尿管結石。

1.3 方法

治療Ⅰ組：由美國制造的醫用鈥激光碎石機。對硬膜連續進行外麻醉，取結石位，采用Wolf F8/9.8.硬性輸尿管鏡，利用光纖的自動化操作模式將其腔插至結石位置，上行至結石下方，精確查看結石及周邊輸尿管的黏膜狀況，探探清結石后利用內窺鏡操作腔道插入激光傳導光纖(545μm或360μm)直抵結石，將功率設置為1.0～1.5 W能量為10～15 J、8～15 Hz，行鈥激光碎石術至碎石塊＜0.3 cm。將易發性結石進行一一粉碎。當結石周圍由組織、狹隘或出現肉芽組織時，輸尿管管腔內腔光滑通暢。對合并有輸尿管黏膜損傷較重或輸尿管出血，予以鈥激光的形式進行切除。若手術過程較長，并出現輸尿管黏膜損傷較重以及輸尿管出血等癥狀時，留置雙J管作內引流，留置時間為2～6周，通常手術后需將導尿管留置1～3 d；若手術治療過程較短，且輸尿管無出現損傷或出現癥狀者，將不需要留置雙J管和導尿管。只需在在手術后給與患者進行常規抗生素、排結石和利尿方面的治療。

治療Ⅱ組：Dorn ier IV外沖擊波碎石機利用水下電極的尖端通過瞬間高壓放電產生的沖擊波，患者無需麻醉，關鍵時刻可對患者采用杜冷丁等止痛藥物。依照患者輸尿管結石出現的位置，選擇相應的手術體位，患上段結石的患者建議仰臥，患中段結石建議俯臥，患下段結石的患者建議仰臥和俯臥，在進行碎石的過程中，可利用X線進行跟蹤定位，加在一起的治療次數不可＞3次，且每次間隔治療時間在2周內，碎石結束后的1周～3個月內需進行B超或尿路系X平片進行復查，3個月后，分別對出院后的兩組患者進行術后隨訪。

1.4 觀察指標及療效判定

觀察治療Ⅰ組和治療Ⅱ組治療的手術時間、術后的3個月結石排出率及并發癥的發生率進行對比分析。結石手術3個月后，通過對患者的隨訪、復查的結果為主，如若結石以全部被排除，則此治療方式為有效，反之則是無效治療。

1.5 統計方法

利用SPSS 23.0統計學軟件進行對比，其中用（%）表示計數資料，采用χ2檢驗，用（±s）表示計量資料，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療Ⅰ組的手術治療時間顯著低于治療Ⅱ組，其治療Ⅱ組的結石排凈率明顯沒有治療Ⅰ組的高。見表1、2、3。

治療Ⅰ組治療結石明顯少于治療Ⅱ組的平均手術時間，差異有統計學意義(P＜0.01)；對直徑＞1.0 cm的輸尿管結石，治療Ⅰ組術后3個月結石排凈率為87.5%，明顯高于治療Ⅱ組的82.4%，差異有統計學意義(P＜0.05)；而對于直徑≤1.0 cm的輸尿管結石，治療Ⅰ組和治療Ⅱ組術后3個月結石排凈率分別為88.8%和64.7%，差異無統計學意義(χ2=3.010,P＞0.05)。治 療Ⅱ組 上 段 結 石 的 有 效 率 為81.3%，顯著低于中下段結石66.7%，且差異有統計學意義(P＜0.05)；治療Ⅰ組并發癥發生率為2.3%，治療Ⅱ組無明顯并發癥發生。

表2兩組患者術后3個月結石排凈率對比（%）Table 2 Comparison of net calculus expulsion rate between the two groups 3 months after surgery(%)

表1兩組平均手術時間比較[（±s），min]Table 1 Comparison of mean operation time between the two groups[（±s），min]

表1兩組平均手術時間比較[（±s），min]Table 1 Comparison of mean operation time between the two groups[（±s），min]

組別 ＞1.0 cm手術時間 ≤1.0 cm手術時間治療Ⅰ組（n=34）治療Ⅱ組（n=34）t值P值34.6±2.7 55.1±3.2 28.550＜0.05 23.2±1.4 41.5±2.8 34.086＜0.05

表3治療Ⅰ與治療Ⅱ治療不同部位輸尿管結石有效率(術后3月結石排凈率)的比較（%）Table 3 TreatmentⅠandⅡureteral calculi at different positions of the efficient treatment(postoperative march stone row of net rate)

3 討論

由于治療Ⅱ（體外沖擊波碎石術）不需要開刀、傷害小、無副組織、治療方便，其利用患者的背部、腹部及臀部等組織的位置來擊碎治療的[3-4]，因此降低了并發癥的發生率。由于其治療的效果受其他方面等因素影響，例如：碎石機工作快慢、結石的大小、結石位置、結石數量以及結石有否被感染以及息肉的個數等。在進行治療Ⅱ組中，其患者結石直徑＞1.0 cm的治療效果不明顯，其原因很可能是由于結石面積過大，導致沖擊波的力量沒有可擊碎結石的能力；此外，另一原因還有可能是因為結石在通過治療方案Ⅱ的治療后沒有足夠的空間進行分散，導致粉粹不徹底。治療Ⅱ方案中，其上段結石的有效率為81.3%遠高于中下段結石66.7%，差異有統計學意義(P＜0．05)。差異存在的根本原因分為幾種：①患下段結石的輸尿管路徑過于窄小，導致被粉碎后沒有分散的空間，進而影響結石粉碎不徹底；②患中、下段結石位置的輸尿管與腰椎位置離的過近，對其不容易進行定位；另外中、下段結石在輸尿管上存留時間較長，造成結石遠端輸尿管出現粘連狀況，以至于結石被擊碎后無法正常排出；③患者結石較嚴重極易發生梗阻，再者還會造成腎臟積水，影響腎率功能正常運行，導致腎臟出現較多積水，尿液對結石的沖擊小，很難將結石排出體內。顧燕等人[5]通過對982例患者進行研究，選擇體外沖擊波碎石患者580例，選擇輸尿管鏡鈥激光碎石患者402例，將兩組碎石成功率、并發癥進行比較研究。其結果顯示，結石直徑＞1 cm，輸尿管鏡鈥激光碎石組的總體碎石成功率（85.4%）顯著優于體外沖擊波碎石組（60.7%），輸尿管鏡鈥激光碎石組的并發癥發生率（6.1%）顯著低于體外沖擊波碎石組的并發癥發生率（15.4%），差異有統計學意義（P＜0.05）；結石直徑≤1 cm，輸尿管鏡鈥激光碎石組的總體碎石成功率與術后發癥率與體外沖擊波碎石組相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。其研究結果與該文一致。

目前輸尿管鏡碎石術的設備有很多種，其中被廣泛應用的治療措施就是鈥激光[6-7]。鈥激光是一種高能脈沖式激光，波長為2.1，其功率可快速運轉到10 kW，通過鈥激光釋放出的能量，可使光纖末端與結石之間由水汽變成小空泡，最后結合能量的傳遞再將結石擊碎成粉末狀[8-10]。根據鈥激光來治療輸尿管結石時，其存在的特征包括幾個內容：①脈沖速度極快，僅為0．25 ms，低于熱傳導時間，進而避免了對周邊組織造成的熱損傷；②其功率足夠將含多種成分的結石擊碎；③對人體組織穿透深度很淺，對周圍組織損傷最小，具有很高的安全性[5]；④鈥激光的主要傳遞方式是軟光纖，其輸尿管軟硬程度對輸尿管的創傷范圍有一定的緩解效率，且患者的疼痛感較弱，術后恢復快；⑤具有切割、汽化及凝血等功能，可將遠端輸尿管窄或存有息肉的結石統一排出體外，幾乎無出血現象，進而提升了治療結石的成功率[11-12]。

綜上所述，當選擇治療輸尿管結石的治療方案依據時，通常將直徑＞1.0 cm并伴有輸尿管息肉及輸尿管狹窄的結石，特別是處于中下段的結石，首先選擇的治療方案就是鏡鈥激光碎石術。另外，對于直徑1.0 cm的輸尿管結石，特別是輸尿管上段結石，則優先選擇體外沖擊波碎石術（治療Ⅱ）。