完全腹腔鏡切除胃巨大間質瘤伴重度貧血一例

張迪 賴建勤 羅迦耀 龔瑾

病人，女性，50歲。因發現雙腎多發囊腫20年，貧血5個月余于2017年11月21日入我院治療。既往有雙腎囊腫，曾行手術治療，否認消化道潰瘍、肝硬化等病史。體格檢查：貧血貌，腹軟，左上腹觸及腫塊，質硬，大小約18 cm×10 cm，有輕壓痛，無反跳痛，活動度差，頸部及鎖骨上淋巴結未觸及腫大。血常規：HGB38 g/L，給予輸注紅細胞4個單位。全腹CT檢查(圖1)：胃體大彎側見一巨大腫塊影，上緣達胃底部，下緣達胃大彎下份，病灶表面凹凸不平，大小約17×12×8 cm，動脈期增強掃描可見病灶表面線樣強化的黏膜，病灶不均勻強化呈混雜密度改變，腫塊沿胃壁浸潤增長，并向胃腔內外突出，周圍脂肪間隙模糊并可見多發小淋巴結影，胰體尾部受壓明顯，胰胃間隙消失，脾外緣亦可見2枚淋巴結影。肝臟輪廓光滑，其內可見多發大小不一囊性密度影，考慮為多囊肝。胃鏡檢查(圖2)：胃體巨大潰瘍。胃鏡病理檢查提示胃體潰瘍及潰瘍旁黏膜。行腹腔鏡胃底部腫物切除術+腎囊腫切開引流術。術中見胃體、胃底近賁門胃大彎處探及隆起性病變，外生膨脹性生長，大小約17 cm×12 cm×8 cm，侵及漿膜，胃部腫物與腎臟、橫結腸、脾臟及胰腺等鄰近器官粘連緊密，胃周未見明顯腫大淋巴結，未見盆腹腔腫瘤播散轉移結節。沿胃大彎至胃底賁門左側切除胃腫物，延長臍部腹腔鏡切口，取出標本(圖3)。術中快速冰凍病理檢查，提示胃間質瘤。術后病理檢查：胃黏膜中央見一潰瘍型腫物，切面灰白色，質軟，伴有出血及壞死，浸潤至漿膜層，胃黏膜周圍纖維脂肪中未查見明顯結節。鏡下見腫瘤細胞呈梭形，排列緊密，呈束狀/車輻狀，伴有壞死，核分裂象>5/50HPF。免疫組化：DOG-1(+)，CD117(+)。診斷為胃腸間質瘤(高危)。術后12天出院。出院后口服甲磺酸伊馬替尼藥物治療，目前已隨訪20個月，生活、工作正常，全腹CT檢查：術區未見明顯腫瘤復發及轉移；多囊腎、多囊肝，所見大致同前。

圖1 術前腹部增強CT(紅色箭頭指示胃體巨大腫瘤；藍色箭頭指示肝臟多發囊腫；黃色箭頭指示腎臟多發囊腫) 圖2 胃鏡：紅色箭頭指示胃體巨大潰瘍；藍色箭頭指示胃底潰瘍 圖3 完整切除的腫瘤標本，紅白相間，包膜完整，大小約17 cm×12 cm×8 cm

討論胃間質瘤對傳統的放化療不敏感，治療仍以手術為主。因胃間質瘤常呈外生性生長，對局部胃壁的浸潤較少，即使瘤體較大，其基底部并不大，區段或楔形切除是最常用的局部切除方法[1]。本文中的病例，因胃巨大腫瘤伴潰瘍出血，保守治療不佳，患者病情較重，宜盡早手術治療。術中快速冰凍病理證實胃體腫瘤為間質瘤，且瘤體為外生性生長，未侵及整個胃體，未見明顯淋巴結腫大，僅做胃區段切除，未進一步擴大切除及淋巴結清掃。術后復查，血紅蛋白及紅細胞壓積在正常范圍之內，表明術前貧血主要由胃間質瘤出血引起。腹腔鏡手術可根據腫瘤部位和大小考慮行腹腔鏡切除[2]。中國胃腸間質瘤診斷治療共識指出，位于胃大彎側及胃底體前壁直徑≤5 cm的病灶可以考慮腹腔鏡手術，但是直徑>5 cm胃間質瘤的手術方式尚無統一的規范[1]。朱景輝等[3]認為，腫瘤完整切除，無瘤體破裂，切緣陰性即達到根治性標準。根據腫物大小、位置及浸潤深度，術中盡可能避免行全胃切除手術，以免影響病人術后的生活質量。若瘤體過大胃部分切除難以達到標準，應行全胃切除。胃間質瘤具有很脆的假囊，術中易造成腫瘤的破潰繼發腹腔內播散。如果能保證間質瘤包膜的完整，腹腔鏡手術可以應用于更大的胃間質瘤[4]。本病例巨大胃間質瘤行腹腔鏡切除，術中包膜完整，無破潰，術后長期口服伊馬替尼，復查未見腫瘤復發轉移，預后較好。在保證瘤體完整切除的前提下，體積較大的胃間質瘤仍有完全腹腔鏡下切除的機會。