術前應用硫酸鎂聯合腰方肌局部阻滯對行全麻疝手術病人的療效及對術后認知功能的影響分析

李潞 趙欣 吳麗 王仿 張少波 楊曉紅

臨床上常利用無張力疝修補術來治療腹股溝疝，術后疼痛會影響病人康復，增加誘發心腦血管疾病的風險。預防和管理術后疼痛顯得尤為重要[1]。超聲引導下外周神經阻滯定位準、效果佳，被廣泛應用于疝手術的麻醉。腰方肌阻滯(QLB)較腹橫肌平面阻滯(TAPB)的鎮痛效果更佳[2]。蘇醒期躁動是全麻病人常見的并發癥，導致輸液器脫落及手術部位損傷等不良后果，并導致病人住院時間延長及醫療費用增加。硫酸鎂對病人術后蘇醒期躁動有一定的防治作用[3]。我們對術前應用硫酸鎂聯合腰方肌局部阻滯對行全麻疝手術病人的療效及其對Tau和Aβ42蛋白等指標的影響進行觀察，為行疝手術老年病人提供有效的鎮痛模式[4]。

對象與方法

一、 對象

2016年5月～2018年1月我科收治的行腹腔鏡下腹股溝疝修補術病人80例，根據麻醉方式的不同，分為研究及對照組，每組各40例。研究組男35例，女5例；年齡61～76歲，平均年齡(68.5±6.9)歲；BMI值19.8～30.5 kg/m2，平均BMI(24.0±4.2)kg/m2；美國麻醉醫師學會(ASA)分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級16例；病變位置：左側29例、右側11例。研究組采用在全麻治療基礎上聯合術前應用硫酸鎂加腰方肌局部阻滯。對照組男33例，女7例；年齡63～75歲，平均年齡(68.2±6.6)歲；BMI值20.5～31.1 kg/m2，平均BMI(24.6±4.4)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級36例，Ⅱ級14例；病變位置：左側31例、右側9例，對照組采用常規全麻方式。兩組病人臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)均經病史、臨床癥狀及相關檢查診斷為初診腹股溝斜疝病人；(2)均無手術禁忌證；(3)無腹部手術史或久服阿片或地西泮類藥物者；(4)對麻醉藥物無過敏史；(5)所有病人及家屬簽署治療知情同意書。

二、方法

1.治療方法：對照組病人術前行氣管插管全身麻醉。研究組在對照組基礎上，術前半小時行超聲定位下患側QLB：將超聲探頭放在肋下緣及髂嵴間，清晰顯示腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌，并定位腰方肌然后將穿刺針穿透腰方肌筋膜，注入20 ml局麻藥(0.375%羅哌卡因)。同時于麻醉誘導前給予硫酸鎂注射液30 mg/kg靜滴，15分鐘滴完，而后泵注硫酸鎂注射液每小時10 mg/kg至手術結束。兩組病人術中均檢測生命體征，當鎮痛效果不佳時追加芬太尼鎮痛，且術后均行靜脈鎮痛泵(氯諾昔康16 mg+曲馬多60 mg/100 ml)術后鎮痛(注射速度為2 ml/h)。

2.評估指標：(1)比較兩組病人麻醉相關指標差異情況；(2)采用 FLACC法5及蘇醒期躁動評分量表(PAED)6對兩組病人拔管即刻(T1)及拔管后10分鐘(T2)的疼痛及躁動差異情況進行比較；(3)比較兩組病人麻醉前及術后一周認知功能相關血清指標(Tau蛋白、Aβ42)水平的差異情況；(4)比較兩組病人麻醉前后心率及血壓的變化差異情況。

3.實驗室檢查：麻醉前及術后1周分別對兩組病人抽取空腹靜脈血3 ml，并用ELISA試劑盒測定兩組病人血清中Tau和Aβ42蛋白水平。

三、統計學方法

結 果

1.兩組病人麻醉相關指標比較見表1。結果表明， 術后研究組病人的麻醉相關指標優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病人麻醉相關指標比較

2.兩組病人T1及T2疼痛及躁動差異情況進行比較見表2。結果表明，研究組病人T1及T2的疼痛及躁動情況與對照組比較，均有明顯改善。差異有統計學意義(P<0.05)。

3.兩組病人麻醉前及術后認知功能相關血清指標比較見表3。結果表明，麻醉前兩組病人的認知功能相關血清指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1周研究組病人的認知功能相關血清指標與對照組比較改善明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人T1及T2的疼痛及躁動情況比較

表3 兩組病人麻醉前及術后認知功能相關血清指標比較

4.兩組病人麻醉前后心率及血壓的變化差異情況比較：麻醉前兩組病人的心率及血壓比較無差異(P>0.05)，而麻醉后研究組病人的心率及血壓均較好于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組病人麻醉前后心率及血壓比較

討 論

腹股溝疝的麻醉方式不斷改良，其中最為關注的是外周神經阻滯與全身麻醉相結合的麻醉方式。外周神經阻滯可阻滯手術損傷部位至脊髓的神經束，減輕應激反應并阻斷傷害性刺激，同時可降低外周及中樞神經的敏感性，另外，伴有外周神經阻滯的低阿片多模式鎮痛方式，可降低應用阿片藥物引發的不良反應[7]。常見的外周性神經阻滯方式主要包括腰方肌阻滯及腹橫肌平面阻滯等。腰方肌阻滯時，麻藥可經胸腰筋膜向椎旁及頭端擴散，可阻滯部分交感神經，其阻滯范圍較廣，鎮痛效果更佳[8]。術前麻醉誘導加用硫酸鎂可緩解病人蘇醒期躁動情況[9]。

本研究結果顯示，術后研究組病人的麻醉相關指標優于對照組，且研究組病人T1及T2的疼痛及躁動情況均較對照組改善好，以上結果表明術前應用硫酸鎂聯合腰方肌局部阻滯對行全麻疝手術病人的鎮痛效果更佳，其原因可能為：(1)超聲引導下腰方肌阻滯可通過阻滯交感神經及腹壁前側感覺神經傳入，從而防止外周及中樞敏化，有利于減輕術后疼痛感、延長鎮痛時間并減少術中芬太尼的用量[10]；(2)硫酸鎂可抑制N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體及鈣通道鈣離子內流，進而抑制機體對疼痛的敏感性起到鎮痛作用，同時亦有 NMDA 受體介導的抗驚厥功效，進而緩解術后病人蘇醒期的躁動情況[11]。

研究發現，術后認知障礙可影響病人術后的康復速度，而超聲引導下QLB能阻斷交感神經低級中樞傳導及傷害性刺激向中樞神經系統傳導，從而降低炎性因子對機體中樞神經的傷害，此在一定程度上 減少了術后認知障礙的發生[12]。本研究結果顯示，麻醉前兩組病人的認知功能相關血清指標比較無差異，而術后1周研究組病人的認知功能相關血清指標均較對照組改善明顯，從血清學方面進一步驗證了上述觀點[13]。對兩組病人麻醉前后心率及血壓的變化差異情況進行比較，發現麻醉前兩組病人的心率及血壓比較無差異(P>0.05)，而麻醉后研究組病人的心率及血壓均好于對照組，考慮可能與研究組病人術中應用全麻藥物劑量較少，進而減輕全麻藥物對機體血流動力學的影響有關[14]。