同期輸尿管軟鏡手術治療雙側直徑2～3 cm輸尿管上段結石的療效觀察

鄒謹 梁波 王利洪 黃家慶 蔡恒

輸尿管上段結石是指位于輸尿管腎孟連接處與骶髂關節上緣之間的結石，有腎盂部位劇烈疼痛、小便不暢、血尿等癥狀[1]。目前，治療輸尿管上段結石的方法包括體外沖擊波碎石術、開放手術、腹腔鏡手術、輸尿管軟鏡手術、經皮腎鏡取石術等。隨著微創技術的發展，微創手術逐漸取代開放手術成為治療輸尿管上段結石的首選方案，且對于直徑>2 cm的輸尿管上段結石推薦使用輸尿管軟鏡手術、經皮腎鏡取石術進行治療[2-3]。雙側輸尿管上段結石在就診病人中并不少見。以往對雙側輸尿管上段結石多采用分期治療。有研究提示，同期輸尿管軟鏡手術是治療雙側輸尿管上段結石的有效方法[4]。為明確同期輸尿管軟鏡手術對雙側直徑2～3 cm輸尿管上段結石的臨床療效，我們對采用同期輸尿管軟鏡手術和分期輸尿管軟鏡手術治療的輸尿管上段結石病人進行比較。

對象與方法

一、 對象

2016年1月～2018年12月本院接受治療的輸尿管上段結石病人84例。納入標準：(1)經CT、泌尿系超聲、體格檢查、靜脈腎盂造影等檢測確診為輸尿管上段結石[5]；(2)均為雙側結石；(3)結石最大直徑為2～3 cm；(4)對本研究知情，并簽知情同意書。排除標準：輸尿管解剖結構異常；輸尿管狹窄；伴有腎中重度積水；有輸尿管手術史；心肺功能不全；急性泌尿系統感染及全身出血性疾病。本研究經醫院倫理委員會審批通過。根據手術方法的不同，將84例病人分為兩組。觀察組40例，男21例，女19例；年齡34～71歲，平均(44.62±9.21)歲；結石直徑2.1～3.0 cm，平均(2.47±0.73)cm。對照組44例，男女各22例；年齡36～70歲，平均年齡(45.38±9.14)歲；結石直徑2.3～3.0 cm，平均(2.49±0.70)cm。兩組病人性別、年齡、結石直徑等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組病人手術指標比較

二、方法

1.手術方法：觀察組操作方法：靜吸復合誘導麻醉，截石位。直視下經尿道向膀胱置入F9.8輸尿管鏡，查看膀胱內有無結石或腫瘤，找到患側輸尿管口，查看輸尿管口噴尿情況。再經由輸尿管鏡置入斑馬導絲至患側輸尿管內，在斑馬導絲引導下置入輸尿管軟鏡外鞘至輸尿管口內，拔除內芯和導絲，沿著外鞘置入輸尿管軟鏡至腎盂，從上到下尋找結石。發現結石后置入200 μm鈥激光光纖，啟動鈥激光碎石機(美國Coherent；LUMENIS Versa Pulse Power Suite 100W)，將碎石粉碎直徑至3 mm以下。最后將注射器連接軟鏡進行低壓沖洗，取出碎石，確認清理干凈后推出鏡鞘和軟鏡，留置雙J管、導尿管，結束手術。對照組操作方法：首先在一期使用輸尿管軟鏡碎石術處理病人有梗阻或者伴有積水一側的結石，操作方法同對照組。術后留置F6雙J管，并于術后2周復查病人結石清除情況，進行二期手術。在二期手術中拔除一期手術放置的雙J管，使用輸尿管軟鏡碎石術處理另一側結石。術后4周復查結石清楚情況，并拔除雙J管。

2.觀察指標：(1)病人手術指標包括總手術時間、術中出血量、住院時間及醫療費用。(2)結石清除率。在兩組結石清除療程結束后1個月再評定結石清除率。未見結石殘留或者殘留結石最大直徑<0.3 cm，定義為結石清除，對殘留結石直徑>0.3 cm的病人進行體外沖擊波碎石治療[6]。(3)觀察兩組病人術前、術后3天腫瘤壞死因子(TNF)-α)、白介素(IL)-6)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、血白細胞及尿白細胞。(4)比較尿路感染、發熱、少尿、血尿等并發癥的發生率。

三、統計學方法

結 果

1.手術指標比較見表1。觀察組總手術時間、術中出血量、住院時間及醫療費用均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.結石清除率比較：觀察組病人結石清除率為100.00%，對照組結石清除率為93.18%，差異無統計學意義(P>0.05)。

3.一期手術前后TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比較：兩組病人術前 TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組病人術后3天TNF-α、IL-6、hs-CRP水平高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組病人術后 TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

4.血白細胞、尿白細胞比較見表3。兩組病人術前血白細胞、尿白細胞比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組病人術后3天的血白細胞、尿白細胞顯著高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組病人術后3天血白細胞、尿白細胞比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

5.術后并發癥比較見表4。結果表明，觀察組術后尿路感染、發熱、少尿、血尿的總并發癥率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人一期手術前后TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比較

表3 兩組病人血白細胞、尿白細胞比較

表4 兩組病人術后并發癥比較[例(%)]

討 論

輸尿管結石在全球范圍內的發病率約為5%～15%，且常見于輸尿管上段[7]。由于輸尿管上段結石距離腎盂較近，操作路徑較長，在碎石過程中，結石容易移位，掉入腎盞，脫離輸尿管鏡視野，無法繼續碎石[8-9]。與輸尿管中下段結石相比，輸尿管上段結石的處理更為棘手。目前，輸尿管上段結石可通過體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡、經皮腎取石、腹腔鏡輸尿管切開取石等多種方法。輸尿管結石的處理方法取決于結石大小、結石位置、手術器械等多重因素[10]。體外沖擊波碎石是治療輸尿管上段結石的首選方案，但對直徑2 cm以上的輸尿管結石的碎石成功率較低[11]。根據結石大小以及微創原則，對于直徑超過2 cm的輸尿管上段結石多選擇輸尿管軟鏡手術或者經皮腎鏡取石術治療。

輸尿管軟鏡可彎曲，可解決輸尿管硬鏡無法繼續碎石的難題，提高了碎石效果，在治療輸尿管上段結石中具有絕對優勢[12-14]。輸尿管軟鏡是通過人體自然腔道進行碎石，可避免經皮腎鏡取石術可能造成的損傷。輸尿管軟鏡手術比經皮腎鏡確實術相比，其創傷更小，出血、腎損傷等總體并發癥明顯更少[15-16]。雙側輸尿管上段結石比起單側輸尿管結石的處理更為復雜。傳統治療雙側輸尿管上段結石多采用分期治療，但隨著輸尿管鏡的應用，一期同時處理雙側輸尿管結石成為可能。有研究認為，同期手術可能導致病人雙側泌尿系損傷，引起術后感染[17]。隨著手術器械的進步以及操作技術的成熟，同期手術的安全性已得到明顯提高，同期輸尿管軟鏡手術的嚴重并發癥率明顯下降。有研究證實，同期輸尿管軟鏡治療雙側上尿路結石的碎石成功率高，且具有較高的安全性[18-19]。本研究結果顯示，采用同期輸尿管軟鏡手術治療的病人總手術時間、術中出血量及住院均少于采用分期手術治療的病人。同期輸尿管軟鏡手術無需二次手術，減少了手術時間、術中出血、住院時間，在醫療費用方面也有優勢。從兩組病人的結石清除率來看，同期與分期輸尿管軟鏡手術結石清除率無顯著性差異。說明二者的同期輸尿管軟鏡手術的結石清除率不輸于分期輸尿管軟鏡手術。但在臨床應用中應注意不可一味強調同期手術的優勢，應在做好術前檢查，根據病人具體情況制定個體化的手術方案。

同期手術的安全性一直是臨床應用中的爭議點[20]。從炎癥反應來看，采用同期輸尿管軟鏡手術治療的病人術后3天的TNF-α、IL-6、hs-CRP水平、血白細胞及尿白細胞與采用分期輸尿管軟鏡手術治療的病人無顯著性差異，由此也證實同期輸尿管軟鏡手術對病人創傷較小，并未增加病人炎性反應。本次研究中，采用同期輸尿管軟鏡手術治療的病人并無嚴重并發癥發生。雖然實施同期輸尿管軟鏡手術需留置雙J管，導致病人出現尿頻尿急、血尿等不適癥狀，但與采用分期手術的病人比較，并未造成病人并發癥的增加。且因同期手術的次數更少，總體術后并發癥發生率少于采用分期手術治療的病人，表明同期輸尿管軟鏡手術治療輸尿管上段結石具有良好的安全性。此外，從本研究總結出以下幾點：(1)同期輸尿管軟鏡的手術主要適用于全身情況較好，不存在尿路狹窄，結石直徑較小、密度較低的雙側輸尿管結石病人；(2)手術前應注意對泌尿系感染進行控制；(3)注意控制手術時間，不可盲目追求結石清除率；(4)注意保證術后通暢引流，可適當補液增加尿量。

綜上所述，同期輸尿管軟鏡手術對雙側直徑2～3 cm輸尿管上段結石具有顯著療效，減少術中出血量、麻醉次數、縮短手術時間、住院時間及醫療費用，且不會導致并發癥風險增加，但本研究樣本量有限，仍需進一步進行大樣本對照論證。