膀胱軟鏡聯合經皮腎鏡治療復雜性腎結石中的臨床療效及預后分析

熊波波 張勁松 李寧 王海峰 左毅剛

復雜性腎結石主要指鹿角形結石或者腎內多發結石，且直徑在2.5 cm以上，屬于泌尿系結石常見的類型[1]。治療方式主要以手術為主，傳統的手術方式為開放性腎切開取石，創傷大，術后恢復慢。經皮腎鏡術在復雜性腎結石中應用廣泛，并取得了滿意的療效。經皮腎鏡術也存在局限性，由于腎盞的角度問題，術中在探索腎盞結石時，容易遺漏殘石，導致再次手術[2]。結合軟鏡探查腎盞結石，可提高經皮腎鏡術后結石清除率，避免二次手術的風險[3]。我們對78例復雜性結石病人施行經皮腎鏡聯合膀胱軟鏡和經皮腎鏡鈥激光碎石術，探討經皮腎鏡聯合膀胱軟鏡治療復雜性腎結石的療效。

對象與方法

一、對象

2018年6月～2019年6月我科收治復雜性結石病人78例，其中聯合組36例，經皮腎鏡組42例。納入標準：(1)門診泌尿系CT提示為完全性或者不完全性鹿角形和鑄型的多發腎結石，直徑>3.0 cm；(2)手術均由同一術者完成；(3)能隨時保持聯系。排除標準：凝血功能異常；基礎疾病較多，如合并高血壓、糖尿病及心臟病等；嚴重尿路感染(尿白細胞4+)；腎萎縮。聯合組36例，男20例，女16例，年齡32～60歲，年齡平均(49.12±9.20)歲，左腎結石17例，右腎結石19例，結石直徑3.2～5.0 cm，平均(4.02±0.80)cm。經皮腎鏡組42例，男24例，女18例，年齡35～65歲，年齡平均(52.31±10.06)歲，結石直徑3.1～5.4 cm，平均(4.14±0.92)cm。兩組一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

1.手術方法：全身麻醉，截石位。聯合組采用經皮腎鏡術和膀胱軟鏡術，首先在患側置入5F輸尿管支架，為建立人工腎積水做準備，然后將體位改為俯臥位，腎區稍墊高。從輸尿管支架內注水，建立人工腎積水，在B超引導下，選擇目標腎盞進行穿刺，當有液體從穿刺針尾端流出時，說明穿刺針已到達腎盞內，放入黑色超滑導絲，拔出腎穿刺針，依次將6F、10F、14F、16F、20F的剝皮擴張鞘對經皮腎通道擴張，最后留置20F的剝皮擴張鞘作為取石通道，將腎鏡置入腎盞內，尋找腎結石后，用鈥激光將結石擊碎，術中調整好灌注泵水壓，將擊碎結石沖出。最后檢查各個腎盞內是否留有殘余結石，如發現殘留結石而腎鏡不能到達或者未發現腎盞殘留結石后，采用Olympus CYF-V2型號膀胱軟鏡進行各個腎盞探查，發現殘留結石并擊碎，反復探查后未發現腎盞殘留結石，留置雙J管和腎造瘺管，結束手術。經皮腎鏡組步驟如同聯合組，只是不用膀胱軟鏡進行探查腎盞，必要時經皮腎鏡組可建立多個經皮腎操作通道，最大化的將結石取完。

2.觀察指標：比較兩組手術時間、住院時間和術中出血，經皮腎鏡通道數量，術后5天和1個月病人的結石清除率(stone free rate，SFR)，Ⅱ期碎石發生率及圍手術期并發癥發生率，包括術后發熱(體溫>38.5℃)，血尿(>100 ml)，腎動脈栓塞，腎周血腫及尿源性膿毒血癥(尿白細胞>3+，培養有革蘭陰性菌，且體溫>38℃，心率>90次/分，呼吸>20次/分，白細胞計數>12.0×109/L)。病人對治療療效及安全性上的滿意程度分為4個階級：不滿意、較滿意、滿意和很滿意。碎石成功的判定標準為術后5天和1個月復查KUB或者泌尿系CT提示碎石直徑<4 mm。術中出血=(術后沖洗液血紅蛋白濃度×沖洗液總量)/術前血紅蛋白濃度。

三、統計方法

結 果

1.兩組病人手術情況比較見表1。兩組均成功完成手術。聯合組平均手術時間(136.32±12.54)分鐘，平均住院時間(7.02±0.84)天，平均術中出血為(74.29±7.17)ml，Ⅱ期碎石發生率為2.7%(1/36)；經皮腎鏡組分別為(120.28±14.62)分鐘、(7.10±0.96)天、(75.23±6.18)ml和23.80%(10/42)。聯合組手術時間常長于經皮腎鏡組，Ⅱ期碎石發生率少于經皮腎鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組住院時間、術中出血量和經皮腎鏡通道數量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.兩組病人SFR比較：聯合組術后5天 SFR為91.7%(33/36)，術后1個月為97.2%(35/36)；經皮腎鏡組分別為69.0%(29/42)和76.2%(32/42)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。其中聯合組術后1個月發現1例病人腎盞內殘留有直徑0.8 cm結石，行體外碎石；經皮腎鏡組術后1個月發現10例病人殘留結石，其中6例病人腎盞內殘留直徑0.7～0.9 cm結石，行體外碎石，4例腎盞內殘留直徑1.0～1.3 cm結石，再次行輸尿管軟鏡術。1個月復查，所有病人殘留結石均已清除。

3.兩組并發癥情況比較見表2。聯合組總并發癥發生率為16.66%(6/36)，經皮腎鏡組為38.09%(16/42)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

4.兩組滿意度比較見表3。結果表明，兩組滿意度與不滿意度比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組并發癥情況對比[例(%)]

表3 兩組滿意度情況對比[例(%)]

討 論

腎結石是泌尿外科常見的結石疾病之一，占所有泌尿系結石的80%～90%，復雜性腎結石約占腎結石的30%[4]。隨著微創技術的發展，復雜性腎結石的治療已經由傳統的開放手術發展為微創手術，經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)可用于治療大多數腎結石，特別是直徑>2.5 cm的復雜性腎結石。復雜性腎結石由于結石直徑較大和腎盞內結石解剖復雜，增加了取石難度。PCNL作為國內外指南推薦的首選治療方式，但術后結石清除率并不高[4]。提高復雜性腎結石的清石率一直是治療的重點與難點。許多學者提出了補救措施，如多通道PCNL、聯合軟鏡等。多通道PCNL雖然可以增加清石率，但可能無形中增加了腎實質的損傷及出血等并發癥的發生。PCNL聯合軟鏡治療復雜性腎結石可提高結石清除率，降低對腎臟的損傷。軟鏡可以進入到腎鏡無法達到的腎盞，聯合鈥激光進行碎石治療，取得了滿意的療效[3]。

本研究顯示，兩組術后5天，術后1個月SFR比較，差異有統計學意義。兩種手術方式聯合使用，充分發揮各自的優勢，PCNL清石速率，膀胱軟鏡可以簡單快速地進入腎臟內的每個盞內尋找結石，結合鈥激光光纖進行碎石，操作安全，提高了術后SFR，可以作為復雜性腎結石的有效治療方式之一。趙陽等[5]納入68例復雜性腎結石病人，觀察組34例，采用PCNL聯合膀胱軟鏡方式，對照組34例，采用PCNL，所有病人均成功完成手術，觀察組病人一期SFR為94.12%，高于對照組的79.41%，認為PCNL聯合膀胱軟鏡可成為復雜性腎結石的有效手術方式。李應龍等[4]研究發現，PCNL聯合膀胱軟鏡組一期清石率為95.65%，高于PCNL組的68.18%，差異有統計學意義。膀胱軟鏡彌補了PCNL的不足，多角度的旋轉，能到達腎鏡無法到達的角落，可尋找隱蔽的或者腎鏡無法到達的腎盞結石，完成殘留結石的清除，避免了建立多個經皮腎鏡通道，有效提高了手術的安全性。聯合組的總并發癥為16.66%(6/36)，PCNL組總并發癥為38.09%(16/42)，兩組比較差異有統計學意義，其中PCNL組并發癥較多的為發熱和血尿，可能與病人術前尿路感染和術中多通道等因素相關[3]，故術前控制感染和術中盡可能減少經皮腎鏡通道都可能會降低術后的發熱和血尿的發生。另外聯合組的手術時間長于PCNL組，并不影響手術并發癥的發生，周逢海等[6]已證明了這點。PCNL聯合膀胱軟鏡不但術后療效滿意，而且并發癥的發生率較低，安全性較好，在治療復雜性腎結石中具有很好的價值。

PCNL聯合膀胱軟鏡治療的療效值得肯定，適應證包括：(1)鹿角形或者鑄型結石；(2)多發腎結石，結石直徑>2.5 cm且結石分布在2個以上腎盞內；(3)平行腎盞內的結石，硬鏡無法達到的難度大的角度；(4)合并有輸尿管上段結石，術前評估硬鏡可能無法達到的位置。

PCNL聯合膀胱軟鏡治療的優勢包括：(1)對于復雜性腎結石，可以提高一期的碎石率，減輕了病人再次手術的傷害；(2)避免了術中通過建立多通道進行碎石，降低了術后出血及對腎臟的損傷，提高了手術的安全性；(3)膀胱軟鏡的操作通道可以置入更粗的光纖，而且還可以連接沖洗及負壓吸引裝置，使得手術視野清楚，提高碎石的效率；(4)膀胱軟鏡費用較低，相對輸尿管軟鏡來說，降低了手術費用。

另外，PCNL聯合膀胱軟鏡治療也存在一定的缺點，包括以下幾個方面：(1)膀胱軟鏡的定位角度不易控制，易發生移位，激光易損傷腎盞黏膜；(2)腎盞的方位難以準確定位，需對腎盞解剖結構熟悉；(3)學習曲線較長，膀胱軟鏡操作困難，需長時間的訓練，才能靈活的掌握其操作進行腎盞的尋找。

經皮腎鏡聯合膀胱軟鏡治療復雜性腎結石具有良好的效果和安全性，值得臨床推廣應用。本研究受樣本數量及個體差異等因素的制約，研究結果僅供參考。