動態固定系統與短節段減壓融合內固定治療退行性脊柱側凸癥的臨床價值

潘小峰 呂仁發 孫琦 鄒澍 舒榮兵 吳剛

成人退行性脊柱側凸(ADS)指繼發于關節突關節、椎體以及椎間盤的不對稱性退行性改變而使脊柱出現冠狀面Cobb角>10°的側凸畸形，病變節段常為承受較大應力的腰椎或胸腰段椎體[1]，發病率為6.4%～37.0%，男性和女性發病率相當[2]。根據累及范圍不同，可將ADS分為僅累及腰椎的退變性腰椎側凸(DLS)，伴有神經根損害癥狀和腰椎管狹窄的退行性腰椎側凸性椎管狹窄(DLSS)[3]。脊柱融合術是目前治療脊柱疾病的重要手段，對于脊柱畸形、脊柱不穩、脊柱退行性變等有著較為確切的療效。但在脊柱融合術后常常也會帶應力傳導發生改變、相鄰節段退變、融合節段運動功能喪失等不良反應，對病人預后造成很大影響[4]。為了避免出現上述不良反應，動態穩定系統作為一種新型的、非融合的概念于1994年最早被提出并逐漸在臨床上推廣應用[5]。本研究選取96例退行性脊柱側凸癥病人作為手術治療對象，以評價動態固定系統的臨床價值。

對象與方法

一、對象

2016年3月～2019年7月于我院接受矯形手術的退行性脊柱側凸癥病人96例，其中對照組48例，男性25例，女性23例，年齡54～77歲，平均(61.27±9.45)歲，癥狀持續時間0.7～43個月，平均(16.36±14.41)個月，雙節段病變16例，三節段病變32例；觀察組48例，男性24例，女性24例，年齡56～76歲，平均(62.47±8.92)歲，癥狀持續時間0.6～42個月，平均(17.25±15.27)個月，雙節段病變18例，三節段病變30例。兩組性別、年齡、癥狀持續時間、病變節段等一般資料具有可比性(P>0.05)。納入標準：(1)根據《脊柱退行性疾病診治策略》中的相應診斷標準確診為ADS[6]，Lenke-Silva分級為Ⅱ級；(2)腰背部疼痛、下肢放射痛、間歇性跛行等；(3)病變節段≤3；(4)符合手術指征；(5)病人及家屬對本研究知情同意。排除標準：合并嚴重糖尿病、心、肝、肺、腎等臟器疾病；合并骨結核、骨腫瘤；對手術不耐受，合并局部或全身性感染；合并嚴重骨質疏松癥。

二、方法

1.手術方法：所有病人接受短節段減壓融合內固定治療。靜脈復合全麻，在手術臺上取俯臥屈膝位，腹部懸空。術前采用C臂機行X線透視確定病變節段。作腰部后正中切口，于兩側鈍性分離椎旁肌，剝離椎板骨膜，顯露橫突尖部。對照組摘除突出的椎間盤、切除肥厚的黃韌帶和增生的關節突內側，在目標椎間隙安裝自體骨填充的椎間融合器。將椎弓根螺釘置入目標節段，裝上連桿、適當加壓后固定。觀察組根據術前CT提示進行椎板減壓。完成后使腰椎處于前凸位，輕度撐開椎體間隙，根據雙側上、下椎弓根螺釘間距離截取長度合適的管狀袖套，再收緊套入聚氨基甲酸乙酯套管和上下椎弓根螺釘間的聚對苯二甲酸乙酯(PET)繩索以鎖牢小螺釘。兩組均沖洗干凈后，放置引流管，逐層縫合肌肉皮膚切口。兩組病人均順利完成，無嚴重并發癥，手術效果滿意。典型病例見圖1、2。

2.觀察指標：(1)手術相關指標包括術中出血量、手術時長、術后引流量、住院時間；(2)硬脊膜撕裂、傷口感染、神經根水腫等圍術期并發癥；(3)手術前后VAS評分與ODI指數；(4)治療前后腰椎側凸Cobb角；(5)手術前后鄰近關節活動度；(6)治療總有效率。

3.評價標準：采用腰椎功能Macnab標準判定臨床療效[7]。優：病人活動不受限，無腰、腿疼痛；良：術前疼痛癥狀得以明顯緩解，但仍偶爾出現腰、腿痛，輕度影響日常生活；可：術前疼痛癥狀部分緩解，但仍然出現間歇性疼痛，日常生活受到較大影響；差：術前疼痛癥狀無明顯改善，需要二次手術治療。總有效= (優+良+可)/總例數。關節活動度(ROM)：在頸椎過伸過屈位的側位平片上，對受累節段上、下位臨近椎間隙終板間水平切線夾角進行分別測量，最終數值為上、下位屈伸位夾角的絕對值之和的平均值。

三、統計學方法

結 果

1.兩組病人手術相關指標比較見表1。結果表明，與對照組比較，觀察組術中出血量、手術時長、術后引流量、住院時間均明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.兩組病人圍術期并發癥發生情況比較見表2。結果表明，對照組的圍術期并發癥發生率為18.75%，觀察組的圍術期并發癥發生率為10.42%。與對照組相比，觀察組的圍術期并發癥發生率明顯降低(P<0.05)。

3.兩組病人臨床癥狀改善情況的比較見表3。結果表明，手術前，兩組病人VAS評分與ODI指數無明顯差異(P>0.05)。手術后，兩組病人的VAS評分與ODI指數均有所改善，且術后即刻以及術后12個月末次隨訪時觀察組均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

a、b為術前正側位片，c、d為術后正側位片，e、f為末次隨訪時腰椎正側位片

a、b為術前正側位片，c、d為術后正側位片，e、f為末次隨訪時腰椎正側位片

表1 兩組病人手術相關情況的比較

表2 兩組病人圍術期并發癥發生率比較(例，%)

4.兩組矯形效果比較見表4。結果表明，手術前，兩組病人的腰椎側凸Cobb角無明顯差異(P>0.05)。手術后，兩組病人的腰椎側凸Cobb角明顯改善，但觀察組改善程度低于對照組，并且術后12個月末次隨訪時矯形效果有一定丟失，觀察組丟失程度大于對照組(P<0.05)。

表3 臨床癥狀改善情況的比較

表4 矯形效果的比較，度)

5.兩組病人鄰近關節活動度的比較見表5。手術前，兩組病人的鄰近關節活動度無明顯差異(P>0.05)。手術后，對照組鄰近關節活動度明顯優于觀察組(P<0.05)，見表5。

6.兩組病人臨床療效的比較：對照組的治療總有效率為81.25%，觀察組的治療總有效率為95.73%。與對照組相比，觀察組的總有效率明顯升高(P<0.05)，見表6。

表5 鄰近關節活動度的比較，度)

討 論

退行性脊柱側凸病人早期出現椎間盤退變的表現，以腰部椎間盤源性疼痛為主，隨著退變加重，可使椎間盤突出對神經根造成壓迫，表現為以下肢放射痛為主的癥狀，長期病變將會刺激關節突關節的增生，進而造成椎管的骨性結構狹窄，病人出現典型的間歇性跛行[8]。

表6 兩組病人總有效率比較(例，%)

傳統所采用的短節段減壓融合內固定治療通過椎板減壓、植骨融合等操作能夠改善活動狀態，減輕病人疼痛，取得較為肯定的療效。但是，手術過程中會部分或者完全切除關節突關節、黃韌帶，而對后柱韌帶及椎板會進行廣泛切除，而且融合術后鄰近節段往往會出現應力傳導改變，對腰椎的穩定性也會有潛在的破壞因素，使得臨床改善及遠期預后不甚理想[9]。動態系統與傳統的融合內固定系統不同之處，在于沒有金屬棒的固定，而是先將鈦合金椎弓根螺釘固定在椎弓根和椎體內，再通過聚對苯二甲酸乙酯(PET)繩索和聚氨基甲酸乙酯套管將螺釘連接起來。整個連接結構內未采用硬性的金屬組件，能夠在恢復脊柱穩定性及正常序列的基礎上，使脊柱應力傳導方式以及各節段的運動模式保持動態穩定，在抑制病變節段的異常活動同時保癥節段的生理活動度，并且能夠降低小關節和椎間盤所承受的荷，提高手術的療效[10]。

與減壓融合術比較，動態穩定系統避免了處理椎間隙及椎間融合的環節，減少了對脊柱周圍組織的損傷。本研究中，觀察組病人的術中出血量以及手術時長均低于對照組，而術后引流量以及住院時長也減小，提示采用動態穩定系統對病人造成的創傷較小，減少手術應激，對于合并多種內科疾病的老年病人更加適用，觀察組術后并發癥發生率低于對照組。黃方敏等[11]統計發現，對于年齡>60歲的老年病人，采用非融合手術治療的并發癥發生率是融合手術的52.7%。術后隨訪及影像學評估結果顯示，觀察組病人鄰近節段關節活動度優于對照組，雖然觀察組病人的腰椎側彎矯形改善程度低于對照組，并且遠期丟失也相對較多，但VAS評分及ODI指數等臨床癥狀改善情況卻明顯優于對照組。通過Macnab分對臨床療效進行系統評定，觀察組病人治療的總有效率高于對照組。本研究結果顯示，動態穩定系統在改善臨床疼痛及跛行癥狀方面具有優良效果，但是在矯形效果方面不如短節段減壓融合內固定治療，這恰好與退行性脊柱側凸癥病人追求緩解癥狀而并非矯治畸形的原則相一致。

本次研究還存在一定局限性，首先是隨訪時間不足(僅為1年)，其次是納入病例數相對較少。未來需要進一步延長隨訪時間，并適當增加病例數，以深入探究動態穩定系統治療退行性脊柱側凸的長期療效。