單根可吸收縫線交互式內翻縫合在腸腸全手工吻合中的應用

任瑩坤 霍明科 韓廣森

消化道腫瘤發病率逐年升高[1]，因縫線材質和操作技術原因導致消化道重建后吻合口相關并發癥并不少見。隨著腹腔鏡手術的廣泛開展[2-3]，吻合器械也在不斷的改進，吻合效果日益確切，并發癥也在逐步降低。器械吻合的發展，新的吻合方法層出不窮[4]，甚至無需鏡下手工縫合[5-6]，但手術費用及總費用的大幅度提高。吻合器械的改良使手工吻合日趨邊緣化。手工腸腸吻合術是腹部外科醫師基本的技能之一，基本功關乎手術成敗。我科對手工吻合技術進行改進，采用單根可吸收縫線(薇喬3-0)行腸腸全手工縫合，操作簡單，吻合確切，對抗感染[7]，效果滿意。不僅達到了確切牢靠的吻合效果，并且一定程度上降低了病人的就醫負擔。

對象與方法

一、對象

2017年7月～2018年6月間我院因腹盆腔腫瘤性疾病行腸腸吻合病人224例。根據吻合方式不同分成兩組，手工組98例，其中小腸小腸吻合62例，小腸結腸25例，結腸結腸吻合11例；器械組126例，行吻合加絲線加固，其中小腸小腸吻合78例，小腸結腸31例，結腸結腸吻合17例。兩組病人一般資料見表1，表2。

表3 兩組術中，術后指標比較

二、方法

1.吻合方法：手工腸腸吻合術中交互式內翻縫合具體操作方法(小腸小腸吻合為例)：(1)腸鉗分別鉗夾預對吻處腸管，電刀分別縱行切開腸壁并消毒，切開直徑依據吻合需要制定，一般約3 cm。并在預吻合腸管一端各縫合一針并打結作為固定結，預留10 cm左右縫線備完成整圈縫合口打結用。左手提起縫線，以單根可吸收線(薇喬線)內進內出由近及遠行單純連續縫合雙側腸管后壁。(2)內進內出行單純連續縫合腸管后壁至尾側后鎖邊縫合一針，再行腸管前壁縫合，腸管前壁縫合采用康奈爾式單純連續水平褥式內翻縫合，針距3 mm，邊距3 mm。(3)康奈爾式單純連續水平褥式內翻縫合至固定結處完成第一圈腸壁吻合，與預留線打結2次完成首圈縫合。(4)用剩余縫線行單純連續漿肌層倫伯特縫合，至最末端鎖邊縫合一針，和線尾打結。(5)檢查縫合處有無出血、狹窄等手工縫合相關并發癥。器械組：吻合方法為直線切割閉合器行側側吻合后再次用直線切割閉合器關閉共同開口，而后行吻合口加針。

2.觀察指標：觀察兩組的吻合口出血、吻合口滲血、吻合口狹窄的發生率，比較兩組的吻合時間及吻合費用。

三、統計學處理

結 果

兩組病人均順利完成手術。手工組術后吻合口滲血 3 例，吻合口出血 1 例，吻合口狹窄0例，手術時間(3.2±1.1)分鐘，吻合費用(53±13.2)元 ；器械吻合組吻合口滲血15例，吻合口出血19例，吻合口狹窄13例；手術時間(5.5±2.1)分鐘，吻合費用(2753±899.2)元。

討 論

器械吻合和手工吻合是胃腸道吻合的基本方法，兩者各有優勢。器械吻合操作簡單，吻合效果確切且高位吻合優勢明顯，器械的改良推動了開放手術胃腸外科以及腹腔鏡下胃腸外科吻合技術的進步。但吻合器械的應用勢必造成手術耗材增加，醫療費用增長。低位吻合如全胃切除術中(R-Y)空腸空腸吻合，該部位手工吻合優勢明顯。手工吻合技能是胃腸外科醫師基本功，器械吻合的發展日新月異，但全手工吻合技能必須被每個胃腸外科醫生熟練掌握。

手工吻合安全有效，副損傷小，不僅要求外科醫生具有嫻熟的手工縫合技術，同時縫線材質也具有一定要求。絲線、可吸收線、無損傷線等種類繁多，每種線的炎性反應、組織創傷均不相同。常規的不吸收縫線有引起術后吻合口炎癥，縫線脫落有可能導致吻合口出血等可能。隨著縫線材質的改進，各種快吸收縫線及慢吸收縫線的出現，較大改觀了常規絲線縫合的弊端。

應用單根可吸收縫線行交互式純手工內翻縫合的優勢：(1)吻合確切，全程皆在明視下吻合，后壁縫合全層，吻合后即形成黏膜對黏膜的吻合，前壁的縫合將所有黏膜內翻，亦形成黏膜對黏膜的吻合，再加上漿肌層縫合的加固，吻合效果牢固確切。(2)吻合口雙側無張力，手工吻合的前提是胃腸道高度游離，因此不存在吻合口張力過高問題。(3)吻合口位于系膜對側，并未涉及系膜血管，且明視下吻合不易誤縫閉血管，單純連續縫合不僅不易導致吻合口出血，更不易引起吻合口血供障礙。(4)止血效果確切，出血是胃腸吻合術后最常見最致命的并發癥[8]，因連續縫合獨特特點，縫線在腸壁內斜行交鎖，將所有可能出血的血管閉合在縫線以內，腸壁術后水腫增加線結張力極大消除術后出血風險，因此手工吻合術后病人出血概率小于器械吻合[9]。但也有文獻報道機械吻合與手工吻合止血效果無明顯差異[10]。(5)可吸收縫線縫合，由于其特殊的改良組織學構成，吻合口周圍異物反應小，形成黏膜對黏膜的生物愈合，術后瘢痕反應小，而且可視實際需要調整吻合口大小，吻合口兩端各鎖合一針也避免了術后吻合口狹窄的形成。(6)首圈連續的康奈爾縫合和普通的連續縫合相比，能夠避免吻合口前壁黏膜外翻導致愈合不良。首層康奈爾式縫合后，漿膜面光滑，黏膜完全內翻，杜絕隱匿漏的發生。(7)避免腹腔粘連形成，因可吸收線異物反應小，且連續縫合完成后，縫線基本位于腸壁內，極少暴露于腸壁外。與常規絲線比較，無線結、無粗糙面形成的獨特效果降低腹腔粘連的概率。

器械吻合口常常需要單純間斷縫合加針加固，需要多次打結，對助手打結速度、打結張力等基本功要求較高。連續縫合存在單人操作縫合時間較短的優勢。通常情況下，器械吻合后行絲線單純間斷縫合約14～17針，每針3結，所需時間往往大于單純連續縫合，因此時間上的優勢顯而易見。從總費用上比較，器械吻合費用遠遠高于手工吻合。

總而言之，應用單根可吸收縫線行交互式純手工內翻縫合在腸腸吻合中安全可靠，實用性強，適合在各級醫院推廣應用。因手工吻合操作的局限性，該方法并不適合術區狹小、暴露不清的吻合。