腹腔鏡下結直腸腫瘤手術經自然腔道取標本的臨床應用

欽傳輝 趙啟生 楊貴義 劉華 黃毅 譚翠蓮 錢群

自上個世紀90年代初腹腔鏡技術應用于結直腸外科手術以來，結直腸微創外科得到迅猛發展，其腫瘤學根治效果也得到廣泛認同[1]。傳統腹腔鏡結直腸腫瘤手術需要5～7 cm腹壁輔助切口來取出標本、置入吻合器抵釘座，切口大小時常因標本情況、腫瘤大小而改變，并可引起切口相關并發癥，包括術后疼痛、切口感染、腹壁疝、腸粘連、切口腫瘤細胞種植，影響美容。腹壁無輔助切口手術是追求的目標[2]。我們開展腹腔鏡下結直腸腫瘤手術時采取經自然通道法取標本(NOSES)，并與傳統腹腔鏡方法進行比較，探討NOSES的可行性、安全性。

對象與方法

一、對象

我院2017年1月～2019年1月期間采用腹腔鏡下結直腸手術NOSES 30例，同期采用傳統腹腔鏡手術的38例。NOSES手術組中，男18例，女12例，年齡27～56歲，平均年齡(45.9±7.1)歲;體重指數(body mass index，BMI)(22.26±4.8)kg/m2;術前MRI及超聲內鏡檢查：T1期4例，T2期18例，T3期8例;腫瘤平均直徑(3.52±1.51) cm;良性腫瘤3例，經陰道取標本3例，余經肛門取標本；伴隨心血管病3例，糖尿病3例；傳統手術組中男22例，女16例，年齡31～55歲，平均年齡(44.5±8.5)歲; BMI(23.5±6.2)km/m2;T1期3例，T2期20例，T3期15例；腫瘤平均直徑(3.91±1.68) cm;良性腫瘤1例，伴隨心血管病4例、糖尿病3例。 納入標準 ：(1)符合常規腹腔鏡手術要求的乙狀結腸、直腸腫瘤病人；(2)年齡≤ 60 歲；(3)術前CT、MRI或超聲內鏡評估顯示腫瘤浸潤深度為T1～T3，經直腸NOSES術的標本環周直徑≤4 cm，經陰道標本環周直徑3～5 cm，內臟脂肪厚度適宜;(4)胸部CT 和腹盆腔MRI增強等檢查中未發現腫瘤轉移及侵犯鄰近器官。該項目獲得我院倫理委員會審批，并取得病人知情同意。排除標準：不適合常規腹腔鏡手術；腫瘤分期偏晚、病灶直徑較大、肥胖病人(BMI≥30kg/m2)，腸系膜肥厚；輔助檢查提示腫瘤侵犯鄰近臟器或遠處有轉移病例；未婚未育或已婚計劃再育的女性。兩組年齡、性別、BMI指數、腫瘤T分期、腫瘤直徑、合并癥等比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人基本情況比較

二、方法

1.術前1天腸道準備，全身麻醉，取頭低足高截石位。手術入路均采用五孔法，依次游離結直腸系膜、乙狀結腸和裸化腸系膜下動、靜脈，最后裸化結直腸。兩組手術均遵循無瘤操作原則。

圖1 經肛門直腸取標本 圖2 切除直腸腫瘤腸管 圖3 置入吻合器底釘座 圖4 術后無腹壁輔助切口 圖5 將直腸向外翻拖出 圖6 閉合遠端直腸殘端

2.傳統腹腔鏡組：主操作孔進入切割吻合器在腫瘤下緣≥2.0 cm處離斷腸管，在左下腹或恥骨聯合上方做一長5～7 cm的切口并經此處取出標本，距腫瘤上緣約10 cm處以荷包鉗夾閉，將腸管切斷，移除含腫瘤的腸管，穿入荷包縫線，近端腸管內置入抵釘座，收緊荷包線打結固定。會陰部手術醫師消毒會陰部并擴肛，用稀釋絡合碘水灌洗直腸腔，將管形吻合器經肛門置入，完成對接吻合。

3.NOSES組：(1)如乙狀結腸較長，會陰部手術醫師再次消毒會陰部并盡量擴肛，用稀釋碘伏灌洗肛管直腸腔，在距腫瘤下緣2～3 cm處切斷腸管，將近端經肛門拖出，直視下于預定部位切斷近端腸管并置入抵釘座，收緊荷包后送回盆腔；遠端直腸予閉合器閉合，經肛門置入管形吻合器完成吻合(圖1、2、3、4)。(2)外翻式直腸經肛門拖出，適應于中下段直腸腫瘤，腹腔鏡下按TME原則游離至盆底后，閉合切斷近端腸管，經肛門置入卵圓鉗鉗夾住腸管斷端，將直腸向外翻拖出，直視下切開腫瘤遠端腸管去除標本；近端腸管自直腸切開處拉出并于體外置入抵釘座，將近端腸管送回盆腔并閉合遠端直腸斷端(圖5)。(3)如乙狀結腸較短，不能拖出肛門外，于近端腸管處用切割縫合器切斷直腸，將直腸內翻拖出肛門外，于腫瘤下緣2 cm處切斷直腸后，經肛門將抵釘座置入，腹腔鏡下縱形切開近端腸管，置入釘砧頭(尖端預先系好絲線)，牽引絲線并在貼近絲線處閉合切斷腸管，提拉絲線將釘砧頭固定行荷包縫合，遠端直腸殘端用縫合器閉合，再在腹腔鏡直視下經肛門放入管形吻合器對接完成吻合(圖6)。(4)經陰道途徑：其中3例腫瘤直徑偏大不能經肛門拖出者，用3‰碘伏液消毒陰道壁后，腹腔鏡下超聲刀橫行切開陰道后穹窿3～4 cm，經穿刺鞘置入腔鏡保護套，由卵圓鉗經陰道取出，再置入抵釘座并荷包縫合，自陰道伸入有齒卵圓鉗鉗夾直腸標本，經腔鏡保護套拖出體外，陰道壁切口在腔鏡下予4-0倒刺線連續縫合陰道切口并折返后再連續縫合加強，縫合后行陰道指診檢查切口是否縫合確切，并在陰道內填塞2塊碘伏紗團，術后第3天取出。

4.術后處理：手術后均做充氣試驗，注入生理鹽水，確保盆腔內水超過吻合口，再經肛門充氣，觀察水面是否有氣泡冒出以檢查吻合情況；如無異常即行腹腔沖洗并留置引流管及肛管。

5.觀察指標：包括年齡、性別和腫瘤T分期、腫瘤直徑、手術時間、出血量、術后腸道功能恢復、住院時間以及術后并發癥發生率。腸道功能恢復為詢問肛門首次排氣、恢復進食所需時間；術后并發癥包括吻合口漏、腹盆腔感染、切口感染、切口疝、吻合口出血、腸梗阻等。

三、 統計學方法

結 果

1.兩組病人手術結果比較見表2。兩組病人均按照預期目標完成手術，無中轉其他術式者。兩組手術時間、出血量比較差異無有統計學意義(P>0.05);NOSES組術后腸道功能恢復時間、住院時間均短于傳統腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.兩組術后并發癥比較：NOSES組術后2例發生并發癥，吻合口出血、術后炎性腸梗阻各1例，均經保守治療后好轉；傳統腹腔鏡組術后3例發生并發癥，1例為術后傷口感染，經傷口引流換藥處理好轉，另2例為術后腸梗阻和術后吻合口漏，經禁食、奧曲肽泵入、營養支持、引流沖洗等保守治療后康復出院。兩組并發癥發生率分別為6.67% 和 7.89%，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組病人手術結果比較

討 論

隨著外科技術的進步，根治、精準、快速康復、減少手術相關并發癥、提高生存質量是目前微創外科研究的熱點。傳統腹腔鏡結直腸手術需行腹部小切口取出標本，并發癥總的發生率為1%～38%[3]，其中切口感染發生率約為9%[4]，腹壁疝發生率為0.5%～2.0%[5]，切口種植發生率為0～3.9%[6]。并發癥的發生削弱了腔鏡手術的微創優勢。

NOSES的出現讓微創外科進入了一個新的領域。有學者在1993年報道了經直腸取出標本的腹腔鏡結腸切除術[7]，該術式即引起了廣大外科醫生的興趣；其與傳統腔鏡手術最大不同在于標本經自然腔道(肛門、陰道)取出，根據取標本和腸道重建的不同方式[8]，分為：(1)外翻切除式：將標本經直腸外翻至體外，在體外切除標本，主要適用較低位直腸；(2)拉出切除式：將標本經(肛門、陰道)拉出體外，在體外切除標本，主要適用中位直腸；(3)切除拖出式：先在體內切除標本，再經(肛門、陰道)拖出體外，適應范圍較廣，適用于高位直腸及結腸切除。術式選擇起決定性因素的是腫瘤的位置及大小。

本研究中，我們納入NOSES組病人腫瘤直徑均<5 cm，未穿透腸壁，BMI<30 kg/m2，術中經肛門取標本前常規擴肛至四指頭寬，均成功取出標本。雖然NOSES組手術操作時增加了裸化腸管和經自然腔道取出標本的時間，但避免了傳統腹壁切開及縫合關閉的時間；在手術平均時間、出血量上兩組差異無統計學意義；至于NOSES是否遵循了無菌、無瘤原則，腸道重建是否會增加難度等，其實每一項技術都有優缺點[9]，理論上講，腸腔開放后內容物易外溢，污染腹腔，會產生感染膿腫，甚至吻合口漏。有研究證實，NOSES并不增加術后腹腔感染及腫瘤種植轉移的概率[10]。岳曄瑋等[11]報道，置入腔鏡套以形成取標本通道可預防腫瘤細胞種植，防止直腸斷端經肛門時逆行污染。本研究結果顯示，NOSES組采取此法未發生術后腹腔感染及吻合口漏，與Ngu等[12]報道的一致。

NOSES因無腹壁輔助傷口，減少了切口對腹壁感覺神經的損傷，減輕病人術后疼痛，避免了外科副損傷，病人可不再擔心傷口疼痛和裂開感染，無心理負擔，而敢于早下床活動和有效咳嗽，促進胃腸蠕動，這有助于腸道功能的早期恢復和避免深靜脈血栓形成。張煥標等[13]報道NOSES使排氣時間提前，早進食，早恢復腸內營養以利于術后腸功能的恢復；本研究中NOSES組術后首次排氣時間、住院時間均較傳統腹腔鏡組縮短，并且差異有統計學意義。本組資料中，傳統組有1例出現傷口感染，雖然兩組并發癥的差異無統計學意義，但NOSES因無輔助切口避免了腹部切口感染、切口疝的發生，也不增加吻合口相關并發癥，對瘢痕體質病人，可避免傷口形成瘢痕影響美觀，達到了微創、美容相結合的良好效果；呼應了快速康復理念，滿足了病人對于減少創傷的需求[10]。

NOSES可以稱為“微創中的微創”，它將腔鏡手術的微創優勢發揮到了極致。本研究結果表明，NOSES安全、可行的。隨著醫學的發展和技術的成熟，這類術式將越來越被廣泛接受[14]。