腹部體型參數對腹腔鏡遠端胃癌D2根治術圍術期并發癥及術后恢復的影響

楊修偉 王剛 陸峰 苗永昌 邱磊

腹腔鏡輔助胃癌根治術聯合D2淋巴結清掃術(LADG)是當前外科治療局部進展期胃癌的標準術式之一。胃部解剖層次復雜且毗鄰血管網豐富，加之胃癌淋巴結轉移的途徑較多，僅第一站淋巴結位于胃部周圍，其余多分布于血管周圍脂肪組織內，對體型肥胖者而言實施腹腔鏡輔助胃癌根治術的技術難度更大[1-2]。有研究表明，肥胖對腹腔鏡輔助胃癌根治術的安全性及有效性具有一定的影響，既往研究多采用體重指數(BMI)評價肥胖，指標單一且準確性存在諸多不合理之處[3]。我們采用影像學檢測腹部體型參數評價體型對LADG病人圍術期并發癥及術后恢復的影響。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2019年1月我院接受LADG的進展期胃癌病人168例。男109例，女59例，年齡20～70歲，平均年齡(56.69±5.71)歲。研究設計獲得醫院倫理學委員會審核且批準通過。納入標準：(1)術前經內鏡下病理組織活檢及術后病理檢查證實為胃癌；(2)腫瘤位于遠端胃；(3)術前臨床分期T1a～T4a(N0～2M0)期；(4)年齡20～70歲。排除標準：術前或術中發現存在腹膜、肝臟等遠處轉移，或腹腔廣泛種植轉移；存在明顯淋巴結腫大且融合成團，包繞重要血管；合并其他臟器系統惡性腫瘤；危重癥或急診手術；既往上腹部手術史導致明顯腹腔粘連；臨床資料不完整。

二、方法

1.手術方法：所有病人均由經驗豐富的醫生(>100例手術經驗)完成手術。氣管插管全身麻醉，病人平臥位分開雙腿，采用腹腔鏡五孔法置入Trocar進行手術。D2淋巴結清掃范圍根據日本《胃癌處理規約》(第3版)進行，包括胃大彎區、幽門下區、胰腺上區與胃小彎區4個范圍。采用直接置入法置入圓形吻合器的釘砧座，常規進行消化道重建，重建方式包括BillrothⅠ式重建、BillrothⅡ式重建、BillrothⅡ式聯合Braun式重建、Roux-en-Y式重建等。

2.觀察指標：(1)體型參數測定：術前4天測量身高、體重、腰圍和臀圍，計算體重指數(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)，計算腰臀比(WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)。采用全腹CT平掃結合增強掃描測定腹部體型參數，包括臍周腹壁脂肪厚度平均值(NMT)和腹部內臟脂肪厚度(VFT)，NMT為臍水平最大腹壁厚度，VFT為臍上1 cm腹壁至腹主動脈前壁距離，均連續測量3次取平均值。(2)圍手術期指標：統計消化道重建方式、淋巴結清掃數目、術中出血量、總手術時間、術后首次肛門排氣時間、進食時間及住院時間，統計圍手術期并發癥發生情況。

三、統計學處理

結 果

1.手術情況：168例病人均順利完成手術，無中轉開腹病例。消化道重建方式：30例BillrothⅠ式，42例BillrothⅡ式，65例BillrothⅡ式聯合Braun式，31例Roux-en-Y式。病人均獲得R0切除，術后腫瘤近端切緣為(5.01±1.19)cm，遠端切緣為(4.26±1.08)cm。病理學分期：Ⅰ期63例，Ⅱ期39例，Ⅲ期66例。全組共32例35例次(3例同時存在2種并發癥)圍手術期發生并發癥，發生率為19.05%，包括肺部感染15例次，切口感染6例次，腹腔感染與吻合口瘺各5例次，吻合口出血、腸梗阻、吻合口狹窄及下肢深靜脈血栓各1例次。

2.體型參數：168例病人術前BMI為(23.07±2.11)kg/m2，WHR為(0.83±0.06)，NMT為(16.95±5.12)mm，VFT為(16.49±4.46)mm。

3.有無并發癥病人的體型參數及圍手術期指標比較見表1。根據有無并發癥將病人分為兩組，有并發癥組32例，無并發癥組136例。兩組淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義(P>0.05)，但并發癥組的BMI、WHR、NMT、VFT、術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、進食時間、住院時間均高于無并發癥組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 有無并發癥病人的體型參數及圍手術期指標比較

4.體型參數與圍手術期指標的相關性分析：Pearson單因素相關性分析顯示，僅WHR與手術時間、術后進食時間呈顯著正相關(P<0.05)；NMT與手術時間、術后肛門排氣時間、進食時間及住院時間呈顯著正相關(P<0.05)；VFT與淋巴結清掃數呈顯著負相關，與手術時間及術后進食時間呈顯著負相關(P<0.05)。見表2。進一步線性回歸模型分析顯示，NMT與術后肛門排氣時間、進食時間及住院時間呈顯著負相關(P<0.05)，VFT與淋巴結清掃數呈負相關(P<0.05)，與手術時間呈顯著負相關(P<0.05)。見表3。

表2 體型參數與圍手術期指標的相關性分析(r)

表3 體型參數與圍手術期指標的線性回歸分析

5.圍手術期并發癥的影響因素單因素分析：單因素分析顯示，年齡、術前合并癥、BMI、WHR、NMT、VFT、合并癥、手術時間與病人圍手術期并發癥的發生有關(P<0.05)。見表4。

6.圍手術期并發癥影響因素多因素分析見表5。多因素Logistic回歸分析顯示，術前合并癥種類未進入模型，術前有≥1種合并癥是影響圍手術期并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。

討 論

隨著腹腔鏡技術的進步，接受LADG的病人中肥胖人數越來越多。肥胖是高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、肺部疾病等的高危因素，其所致生理及解剖異常增加麻醉管理及手術的難度。肥胖亦被認為是手術的高危因素，可能增加圍手術期并發癥風險[4]。

BMI是衡量肥胖程度的常用指標，在腹腔鏡下外科手術中高BMI者具有更長的手術時間、更多的術中出血量及更高的圍手術期并發癥發生率[5]。有研究顯示，肥胖或超重(BMI≥25.0 kg/m2)并不增加術中出血及圍手術期并發癥的發生，對術后恢復影響亦不明顯[6]。本研究相關性分析顯示，BMI與各圍手術期參數并無明顯相關性。考慮為BMI主要反映全身型肥胖，我國肥胖人群多為腹型肥胖，單純BMI或難以精準評價胃癌病人的肥胖程度。單因素分析發現，WHR與手術時間、術后進食時間具有相關性，證實腹型肥胖可能是影響手術安全及術后康復的重要因素。本研究應用腹部CT測量NMT及VFT，以精確反映腹部體型對手術的影響。經單因素分析和線性回歸模型分析顯示，除VFT對手術時間有影響外，NMT是唯一影響術后康復的體型指標，高NMT可導致術后肛門排氣時間、進食時間及住院時間延長，與林和新等[7]報道一致。可能是由于NMT較高者術中輔助切口往往更長，切口疼痛度更明顯，術后發生切口并發癥的風險更高，術后下床活動更晚、肺部并發癥風險更高等有關。有研究認為，肥胖導致胸腹部脂肪蓄積，降低肺順應性、肺活量及動脈血氧分壓，且病人的回心血量更高，心、肺負擔更重，影響手術安全性及術后康復[8]。本研究還顯示，僅VFT顯示出與淋巴結清掃術呈負相關。國外研究顯示，VFT值與腹腔鏡胃癌根治術難度具有密切相關性，高VFT病人往往具有更多的術中出血量和更長的手術時間[9]。考慮為內臟脂肪大量堆積者，其淋巴結往往被大量脂肪組織所包裹，導致解剖層次不清，影響淋巴結清掃的徹底性，且將增加血管損傷風險[10]。

表4 圍手術期并發癥的影響因素單因素分析

表5 圍手術期并發癥影響因素多因素分析

本組病人術后并發癥發生率為19.05%，以肺部感染、切口感染、腹腔感染、吻合口瘺居多。關于術后并發癥發生的危險因素，多認為與術前合并癥、手術經驗、是否D2根治術等有關。本研究結果顯示，發生圍手術期并發癥病人較非并發癥病人體型參數異常更明顯，且術后康復速度更慢，證實圍手術期并發癥可能與體型參數有關，且將影響術后康復。單因素分析顯示，老年、肥胖(BMI≥25.0 kg/m2)、腹部體型參數異常(WHR≥0.85、NMT>17 mm、VFT>50 mm)、手術時間較長(>4小時)者，具有更高的并發癥發生率，推測老年、肥胖尤其是腹型肥胖等將增加手術危險性及并發癥發生風險。同時，具有術前合并癥尤其是≥2種合并癥者，圍手術期并發癥發生率更高，且以合并心臟病、糖尿病、高血壓者相對高發，考慮為合并上述并發癥者往往伴發靶器官受損、血流動力學不穩、血糖異常甚至影響切口愈合等[11]。進一步Logistic回歸分析則顯示，僅術前合并癥是影響圍手術期并發癥的主要因素，與合并癥類型、年齡、腹部體型參數等均無直接相關性。提示在熟練掌握手術技術的情況下，肥胖不再是影響腹腔鏡手術圍手術期并發癥的獨立因素，也是當前腹腔鏡手術適應證擴大及技術改進的結果。張春娟等[12]研究顯示，肥胖病人實施腹腔鏡胃癌根治術的難度較非肥胖者更大，但并不影響并發癥的發生。腹腔鏡胃癌根治術創傷小、腹腔干擾較小，肥胖對并發癥的影響不大或無直接影響。

綜上所述，腹部體型參數對LADG病人的術中情況以及術后康復具有一定影響，但對圍手術期并發癥的影響不大，并發癥主要受術前基礎疾病等的影響。