肺癌合并肺結核52例外科治療臨床分析

汪訓豪 申磊 戴希勇

我國肺癌的發(fā)病率逐年上升，是惡性腫瘤相關死亡的首要病因。肺結核是重大公共衛(wèi)生問題，我國每年新發(fā)結核病約90萬例，位居全球第3位。肺結核和肺癌并存成上升趨勢。肺結核是肺癌發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，也是肺癌預后不良的影響因素。我們收集52例肺癌合并肺結核行手術治療病人的臨床資料，結合文獻復習，對其臨床特點及治療進行分析。

對象與方法

一、對象

2015年1月～2017年12月武漢市肺科醫(yī)院院收治肺結核病人17 082例，其中合并惡性腫瘤620例，肺結核合并肺癌348例，肺結核合并肺癌在外行手術治療52例。病人基本臨床病理特點見表1。52例病人中，穩(wěn)定期結核40例，活動期結核12例。首先確診肺結核再確診肺癌39例，間隔時間最短1周，最長約20余年。兩者同時診斷13例。男性42例，女性10例，男女比例約為4.2∶1；年齡35～84歲，平均年齡59歲；有吸煙史41例，占78.8%；吸煙指數(shù)≥400年支25例，占48%；有刺激性干咳 15例，咳血9例，胸痛22例，發(fā)熱18例，乏力及盜汗10例。

二、 方法

1.肺結核相關檢查：痰液、支氣管鏡活檢和灌洗液抗酸桿菌染色、TB-DNA、GeneXpert、結核桿菌培養(yǎng)等；結核菌素試驗；血結核抗體。肺結核活動性診斷標準根據(jù)臨床癥狀和影像學存在浸潤性病灶、空洞形成，痰或支氣管灌洗液病原學檢測陽性等。陳舊性肺結核指無明顯的結核中毒癥狀，痰或支氣管灌洗液病原學檢測陰性，影像學檢查顯示點狀、斑片狀、索條裝、條片狀致密陰影，形態(tài)多一或多樣，病灶多層纖維化、鈣化或胸膜肥厚狀，或有明確的結核病史及規(guī)則化療史。(2)肺癌相關檢查：腫瘤標志物、支氣管鏡刷檢、開胸活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢、放射性核素骨掃描(或PET-CT)。

2.治療方式：52例病人中行肺葉切除病人40例，全肺切除8例，復合肺葉切除4例。術后病理檢查證實腺癌病人29例，鱗癌21例，腺鱗癌2例。病理分期Ⅰ期18例，Ⅱ期23例，ⅢA期11例，其中ⅢA期術前均未接受新輔助治療。所有穩(wěn)定期肺結核術前均不給予抗結核治療，有23例術后進行放化療，其中有20例病人術后同時給予抗結核治療，其余3例病人拒絕抗結核治療。所有術前診斷活動性肺結核病人術前均進行抗結核治療至少2周。具體方案根據(jù)初治、復治及耐藥情況制定。有5例術后同時行抗結核治療及放化療，其余7例繼續(xù)行抗結核治療。

表1 52例病人基本臨床病理資料

結 果

1.術后同時行抗結核及放化療25例。常見不良反應見表2。最常見不良反應為惡性、嘔吐等胃腸道反應，共12例。肝功能損傷8例，腎功能損傷3例，骨髓抑制(粒細胞或血小板減少)2例。根據(jù)不同不良反應給予對癥處理或調整治療方案后均可可緩解。

活動期肺結核合并肺癌病人術后72小時引流量(1050±230)ml，長期漏氣(拔管時間>7天)合并肺部感染1例，胸腔活動性出血0例；穩(wěn)定期肺結核合并肺癌病人術后引流量(850±190)ml;長期漏氣6例，其中3例合并肺部感染，胸腔活動性出血1例。圍術期無死亡病例，術后無病人出現(xiàn)結核播散及結核中毒癥狀。

表2 抗結核及放化療后相關不良反應(例)

討 論

肺結核不僅是肺癌發(fā)生發(fā)展的危險因素，也是肺癌的獨立預后因素[1]。肺癌合并肺結核手術病人死亡率高，遠期預后較差[2-3]。肺癌合并結核原因，可歸納為以下3種原因：(1)肺結核增加肺癌的發(fā)病風險。肺結核所致慢性炎癥及肺實質纖維化形成瘢痕，繼而形成瘢痕癌[4]。慢性炎癥持續(xù)損傷肺泡上皮細胞，浸潤性淋巴細胞及巨噬細胞可釋放細胞因子形成細胞因子瀑布效應，導致肺持續(xù)損傷和肺部上皮細胞增殖化生。(2)肺癌導致肺結核的活化。腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中免疫抑制導致潛伏性肺結核的活化，與此同時，肺癌的侵襲性能夠導致相鄰陳舊性結核病灶的復發(fā)。(3)兩者之間無必然聯(lián)系。我國是結核高發(fā)國家，肺癌的發(fā)病率逐年上升，兩者之間共存可能存在偶然性。

肺結核和肺癌的影像學和臨床表現(xiàn)具有很多相同之處，兩者并存可能導致誤診，尤其兩者病灶位于同一側肺葉。本組病例中發(fā)現(xiàn)結核與肺癌位于同一肺葉共計35例，結核與肺癌同側不同葉共計12例，結核與肺癌不同側共計5例。有研究者認為，腫瘤的侵襲能夠破壞干酪樣結節(jié)的外膜，使得結核播散或復發(fā)，這就解釋了腫瘤和結核病灶常在同一肺葉。彭建明等[5]研究表明，原結核病灶處病變提示肺癌合并肺結核外科手術治療預后差。有研究提示，結核慢性感染可能發(fā)生鱗癌[6]。Varol等[7]研究發(fā)現(xiàn)，肺癌合并活動性肺結核更多見于鱗癌。但另一項大樣本量的隊列研究發(fā)現(xiàn)，肺結核能增加肺腺癌的發(fā)生風險[8]。本組研究發(fā)現(xiàn)，肺腺癌明顯多于鱗癌。

肺癌合并活動性肺結核的手術時機目前尚無明確共識，大家對于術前抗結核治療時間有不同認識。Sakuraba等[9]認為，對于涂陰肺結核，但TB-DNA陽性病人，術前抗結核治療4周，即使影像學未見明顯好轉，手術仍安全可行。李華等[10]認為，為防止結核播撒，肺癌合并活動性肺結核病人術前至少抗結核治療3個月。Evman等[11]研究發(fā)現(xiàn)，術前抗結核治療3周病人痰菌和培養(yǎng)均可轉陰，即使術前抗結核治療3周痰菌仍未轉陰，均應手術治療。肺癌病人術后病理及病原學檢查證實合并肺結核，只要病人肝、腎功能正常，無論病人是否需要行放化療，術后應立即給予抗結核治療。需同時行抗結核和化療時，應密切監(jiān)測病人肝、腎功能。目前指南中尚無關于肺癌放化療病人的抗結核治療方案[12]。目前研究表明，絕大數(shù)抗結核藥與肺癌化療藥物聯(lián)用沒有藥物的毒性增強效應和配伍禁忌。有臨床研究證實，藥物敏感肺結核活動期在最開始抗結核治療的2周，痰中結核分枝桿菌可被快速消滅，抗結核治療2～3周后痰菌轉陰行肺切除手術是安全可行的。本研究中活動期肺結核病人，術前均抗結核治療2周及以上，平均治療時間為(3.0±0.4)周，術前痰菌均轉陰，術后未出現(xiàn)結核播散情況，術后發(fā)生并發(fā)癥僅1例，長期漏氣合并肺部感染。因此，抗結核2周以上對于活動性肺結核合并肺癌病人是安全可行的。對于活動期肺結核病人，為避免術后結核播散，術后規(guī)范抗結核治療同樣重要，術后應立即啟動抗結核治療。研究發(fā)現(xiàn)術后放化療及抗結核治療最常見不良反應為胃腸道反應及肝功能損傷。

肺癌合并穩(wěn)定期肺結核病人術后是否抗結核治療，目前也無相關共識。有研究者認為，肺癌病人術后病理檢查提示壞死性肉芽腫性炎，術后是否抗結核治療對預后沒有影響，但這些研究樣本量小，并且術后缺乏結核相關病原學檢測[13-14]。我們認為，所有術后病理及病原學證實的肺癌合并穩(wěn)定期肺結核病人，放化療同時也應抗結核治療，療程至少6個月。因為化療過程中病人可能出現(xiàn)免疫抑制，尤其是合并糖尿病、免疫缺陷等基礎疾病，以及近年肺癌免疫治療的發(fā)展，這部分病人結核活化復發(fā)風險較高[15]。但抗結核治療對病人的遠期預后是否有影響目前尚未確定。

對肺癌病人行術前評估時，要同時完善結核的篩查，術后的病理標本同樣也要行結核相關病原學檢測。對于術前發(fā)現(xiàn)肺癌合并活動性肺結核病人，術前應至少抗結核治療2周，術后立即恢復抗結核治療。對于并存穩(wěn)定期肺結核病人需放化療時應同樣接受抗結核治療，兩者可以同時進行，但要密切監(jiān)測肝、腎功能及胃腸道反應。對于肺癌合并活動性肺結核病人手術時機的選擇還需要前瞻性大樣本臨床試驗來驗證。對于肺癌合并穩(wěn)定期肺結核病人術后是否需要抗結核治療還需要更深入的臨床觀察性研究。