ICU重癥社區獲得性肺炎的管理

練書堅

【中圖分類號】R563.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）08-24--02

在過去十年，重癥社區獲得性肺炎（SCAP）發生率明顯升高，當出現了膿毒性休克需要血管升壓藥或出現呼吸衰竭需要氣管插管機械通氣的CAP直接進入ICU治療。在ICU的SCAP死亡率高達30-40%。CAP患者容易出現心血管并發癥，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，這些也增加了患者的死亡率。在早期重癥CAP患者無膿毒性休克或呼吸衰竭，導致者進入ICU較晚，從而增加患者死亡率。在急診CAP患者中，由于沒有立即入住ICU的指證，早期識別那部分能夠快速進展從而導致不良預后的患者是個大的挑戰，Sallun.J等教授綜述進入ICU的SCAP患者的管理，近期發表在J.Crit.care上。

重癥社區獲得性肺炎定義

SCAP是一個進展性疾病，從局部炎癥到系統性全身炎癥，導致一系列感染相關的并進行性發展的并發癥：敗血癥、膿毒血癥、感染性休克和多器官功能障礙。從而出現呼吸衰竭、循環衰竭、先前合并癥的惡化和初始抗感染治療失敗等導致患者進行性惡化。促炎介質和抗炎介質相互作用，從而導致凝血功能亢進和纖溶功能受損。

肺炎嚴重評分（PSI）和CURB-65是常見的肺炎嚴重程度評分標準，但是對于是否入住ICU的SCAP標準是不夠的。在2007年，IDSA/ATS指南中符合一個主要標準或者是大于等于三個次要標準進入ICU的指征。Liapikou等研究表示，CAP符合主要標準符合進入ICU的條件，但是只滿足次要標準三項或者更多，患者的死亡率不會增加。

CAP進入ICU的標準

主要標準：需要有創機械通氣。2.感染性休克需要使用血管升壓素次要標準：1.呼吸頻率>30次/分。2.PaO2/FiO2≤250。3.多肺葉浸潤。4.血尿素氮≥20mg/dl。5.白細胞減少：WBC<36°C）。8.低血壓：收縮壓<90mmHg，或者需要積極液體復蘇。最近新的評價方法有很多，如Espana等提出的SCAP的預計標準、澳大利亞Charles等提出AMART-COP方法、一個結合了美國-法國的評分叫做REA-ICU指南，但是各種評價方法均有其的局限性，都不能避免CAP患者轉入ICU過晚或降低其死亡率。有研究表示，延期轉入ICU將使CAP患者的死亡率增加2-2.6倍。炎癥標志物來決定是否轉入ICU將是未來研究的重點。在急診科，需要使用血管收縮藥物的CAP患者轉入ICU的死亡率低于普通病房，由于不同的病房使用血管收縮藥物不一樣，這些研究也只限于部分病例。所以在急診科，早期識別那部分無系統性炎癥反應綜合征或者膿毒性休克的CAP患者非常重要。在急診科，需要使用血管收縮藥物的CAP患者轉入ICU的死亡率低于普通病房，由于不同的病房使用血管收縮藥物不一樣，這些研究也只限于部分病例。所以在急診科，早期識別那部分無系統性炎癥反應綜合征或者膿毒性休克的CAP患者非常重要。

管理策略

早期復蘇——6h內復蘇達標

（1C）開始晶體復蘇和適當使用白蛋白

（1B）當需要大量晶體來維持血壓時加用白蛋白（1C）避免使用羥乙基淀粉（1C）當患者有灌注不足或者可疑的血容量減少，開始復蘇使用晶體液≥30ml/kg（1C）液體管理持續到血容量不足改善（1C）去甲腎上腺素作為血管升壓素首選，保持平均血壓在65mmhg（1B）需要其他藥物來維持血壓時使用腎上腺素（2B）如果能夠耐受，停用去甲腎上腺素后使用血管加壓素0.03U/分除非有心率失常低風險，明顯的左室收縮功能下降或者是心率慢時避免使用多巴胺（2C）在出現心肌收縮功能下降時（如：心臟充盈壓升高，或心輸出量降低）或者盡管足夠的血容量和平均動脈壓仍有持續的灌注不足時加入或者聯用多巴酚丁胺（1C）如果足夠的液體復蘇和血管加壓治療維持血液動力學穩定，避免靜脈使用皮質醇。如果要使用氫化可的松，200mg/天。急性肺損傷或ARDS，沒有明顯證據顯示組織灌注不足時，使用控制性液體復蘇（1C）腦保護使用鎮靜藥，目的是達到特殊的劑量遞增結束點（IB）如果無ARDS，盡量避免使用神經肌肉阻滯藥（1C）在嚴重的ARDS患者中，早期短期血液動力要進行管理。

機械通氣的管理

延期氧氣管理超過3h，是SCAP患者死亡的獨立風險因素。許多研究證實，在部分肺炎患者中，特別是在COPD患者中使用無創通氣對患者是有效的，在54%的ARDS患者中使用無創通氣，可以避免氣管插管。一般的支持管理血糖控制在10mmol/L以內（IA）經驗性抗感染治療指南中強調在進入ICU患者中的CAP患者，早期，強力，適當的管理至關重要。嚴格按照指南操作能提高患者的生存率。Shorr等的多中心研究表示，沒有按照指南推薦的抗感染方案治療的SCAP患者，會增加患者使用機械通氣的幾率。Rodriguez等研究結果表明，在進入ICU后，SCAP聯合抗感染治療可增加患者的生存率。ICU的CAP患者中綠膿桿菌感染的風險包括：長期使用廣譜抗生素，結構性肺部（支氣管擴張），反復急性加重的COPD，使用激素治療，營養不良，HIV和其它免疫抑制患者。

調整治療方案的管理

在2009年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2天之內抗病毒治療減少機械通氣H1N1患者的死亡率，除了使用神經氨酸苷酶抑制劑如：奧司他韋或者是扎那米韋抗病毒性肺炎，還可加用抗肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌球菌的藥物治療。輔助治療在重癥肺炎中，激素沒有像膿毒性休克中那么廣泛使用。目前的觀點是低劑量使用激素能夠減少肺炎的嚴重反應和改善疾病進展。2013年Confalonieri的meta分析表示，低劑量的激素可以使患者生存受益。在肺孢子菌肺炎中使用激素明顯有效（強的松40mg，每天兩次），在膿毒性休克患者中對液體復蘇和血管收縮劑反應不好時使用靜脈氫化可的松200mg/天，使用7天或者使用到停用血管收縮劑（2C）。

后續管理

在6小時復蘇后我們必須注意一下四點：

1.是否進一步液體復蘇。

2.進一步或者另外的血液動力學治療：多巴酚丁胺，腎上腺素，血管加壓素。

3.輔助治療：激素。

4.重新評估選擇抗生素。