粘連性腸梗阻--外科術后常見危險并發癥

陳云

【中圖分類號】R533.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）08-24--01

粘連性腸梗阻為外科常見的一種急腹癥，也是腹部術后常見并發癥，有資料記載，腹部外科術后大概有90%患者伴有粘連，而粘連性腸梗阻的發生率高達40%，粘連性腸梗阻的病死率為8～13%。粘連性腸梗阻會明顯降低患者的身心健康水平，延長術后住院時間，增加就醫經濟負擔，也不利于醫療資源的有效利用。故而加強粘連性腸梗阻的預防具有很大現實意義，鑒于此本文對相關知識予以普及分析。

腹部外科手術的常見并發癥有哪些？

術后出血：這是腹部外科術后常見并發癥之一，誘發因素較多，例如術中未能做到完全止血、血管結扎松弛、損傷凝血機制、術后大量輸注大量庫存血等為主。

切口感染：原因可能是切口收到細菌污染或者術后切口引流不、血腫形成，也可能是因身體抵抗力明顯降低誘發的血源性感染。

疼痛：術后一旦麻醉藥物效力喪失后，手術部位就會開始出現疼痛，急性發作的疼痛通常提示組織存有潛在性損傷。

靜脈血栓與肺栓塞：腹部術后，在臥床、肥胖、慢性心功不全等多種因素的作用下，血栓栓塞發生的風險相應增加。

肺炎：精神狀態偏差、長時間處于仰臥位、胃腸功能偏低者，容易發生墜積性肺炎或者吸入性肺炎。

粘連性腸梗阻：以機械性腸梗阻為主，針對腹部術后短期發生的粘連性腸梗阻應加強與術后腸麻痹相鑒別，后者多發生在術后3～4d，待肛門恢復排氣后，癥狀隨之消除。

褥瘡：多發生在高齡、重癥疾病及長期臥床患者群體中，發病部位以腰骶、足跟及臀部等為主。

術后粘連性腸梗阻的發生機制是什么？

臨床上常見的粘連性腸梗阻以獲得性為主，病因以腹腔炎癥反應、機械性損傷、出血、腹腔異物滯留等較為常見，一般發生在腹部手術或腹腔炎癥后，腹部術后粘連是當下造成腸梗阻的首位病因，腹腔放療、化療也可能會促進粘性腸梗阻的發生發展過程。盆腔、下腹部手術術后腸粘連、腸梗阻發生率更高，主要是由于盆腔小腸更具游離性，而上腹部小腸解剖位則相對固定。從病理生理學角度，可以對腹部術后粘連性腸梗阻發病機制作出如下概述：

釋放炎癥介質：術中侵入性操作及腹腔中無菌性炎癥誘導腹膜及腸管形成免疫反應，中性粒、巨噬細胞會釋放較多炎癥介質，現已證實，C反應蛋白及白細胞介素6均是參與粘連性腸梗阻的主要炎癥物質。

激活補體與凝血系統：不管是哪一種腹部手術，均會激活補體與凝血系統，術中形成的滲出液中有大量纖維蛋白原，其可轉化為纖維蛋白去修復受損組織。若纖維蛋白降解不充分，將會誘導纖維增殖粘連形成過程。術后早期發生粘連性腸梗阻一般是纖維素性粘連，易被吸收，多予以非手術治療。而針對經非手術治療后癥狀不見好轉、癥狀數次發作的粘連性腸梗阻患者，建議采用手術治療。

其他因素：低蛋白血癥、ASA分級中的II～IV級等。

粘連性腸梗阻的危害性有哪些？

（1）腸膨脹：待粘連性腸梗阻發生后，腸腔中儲留大量氣體無法順利排出至體外而聚集，誘發腸膨脹。約70%氣體始源于進入到患者消化道內的空氣。腸膨脹可能會造成腸腔內壓增高，腸壁變薄，腸壁血循環受到嚴重障礙。還會弱化腹式呼吸過程，對病患呼吸和循環功能形成一定負面影響。

（2）體液、電解質喪失和酸堿平衡紊亂：健康人體每日分泌的唾液、胃液、小腸液及攝入液體大概是8～10L，基本上整體被腸管吸收，大概有100～200ml隨糞便排出。粘連性腸梗阻患者有頻繁嘔吐的表現，體液和電解質平衡被打亂，增加脫水，低血容量休克等嚴重情況發生的風險。

（3）腸絞窄壞死：梗阻癥狀持續時間較長時，會造成腸壁張力明顯上升，腸壁血循環過程出現異常。起始階段表現為腸壁靜脈回流不暢、腸壁淤血、腸壁通透性提高及部分血漿滲出等，隨后腸壁動脈血液運輸過程發生障礙，重者有腸壞死、破裂等表現。

（4）感染：腸梗阻時期間，機體腸道內細菌快速而過度增殖，菌群間建設的平衡被擾亂。因為腸粘膜屏障完整性遭受嚴重損傷，腸道內細菌也可以轉移到腸外臟器，引起腸源性感染。

辨識危險信號的方法有哪些？

（1） 腹部疼痛：腸梗阻時，由于腸蠕動能力被強化，患者經常有陣發性腹絞痛表現。腹痛發作時患者自感腹中有氣體竄行，可能會捫到腸型，聽到高亢腸鳴音。若是不完全腸梗阻，在氣體通過梗阻以后，疼痛感會在剎那間減輕或消除;若出現腸壞死，則會出現持續性的絞痛;在形成腸麻痹后，腹部疼痛轉變為持續性腹脹。因此出現陣發性腹痛變為持續性腹痛或者持續性腹脹時，這是一種危險的表現，預示著病情加重，需要及時調整治療方案。

（2） 嘔吐：梗阻部位的高低會對嘔吐頻次、嘔吐量及嘔吐質地等形成不同差點影響。高位小腸梗阻者會在早期、頻繁性嘔吐，嘔吐量偏多;而低位小腸梗阻及結腸梗阻者，嘔吐出現時間較遲、頻次偏低，量較少，嘔吐物常有糞臭味。若出現嘔吐物中有血性物質，則提示腸管壞死的可能，這是一種危險的信號。

（3）便血：腸梗阻患者由于腸內容物輸送過程受到一定阻礙，無法順利排送至體外，所以往往會出現肛門停止排氣、排便，而對于不完全性梗阻患者而言，排氣、排便現象不會整體消失。但是在出現腸壞死的情況下，均可能出現便血，因此，這也是一個危險的信號。