肺纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤一例

陳玲 張曉云 傅煜東 魏靜靜

【中圖分類號】R734.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）08-24--02

患者男，50歲。因咳嗽咳痰半月余在2018年3月16日入院。入院時無發熱寒戰，痰色白、量多，有吸煙史30年，平均30支/日。查體：全身淺表淋巴結未及腫大，胸廓對稱，兩肺呼吸音清。胸部CT：右肺下葉外側基底段胸膜下一不規則結節，可見分葉，邊界清晰光滑，較大層面橫截面大小9mm×4mm（圖1）。臨床診斷右肺上葉惡性腫瘤。3月23日行VATS右肺下葉切除術+胸膜烙斷術。術中病灶位于右肺下葉外基底段近斜裂處，直徑約1.5cm，表面暗紅色。病理檢查眼觀：右肺下葉切除標本，灰白灰紅色肺組織一塊，大小12×4×1cm，近胸膜系線處見灰白色結節一枚，大小1.2×1×0.8cm，質地中等，切面呈粘凍樣。鏡下觀察：病變邊界清，局部形成纖維囊壁結構，原肺泡腔擴張，肺泡腔內充滿大量粘液，在粘液背景中見增生上皮組織，排列呈乳頭狀和腺樣結構（圖2）。高倍鏡下示增生細胞為纖毛柱狀細胞、黏液細胞及基底樣細胞，3種細胞混合排列呈乳頭樣結構（圖3），乳頭表面為纖毛柱狀細胞和粘液細胞，局部形成簇狀或微乳頭狀，底層為基底細胞，單層或多層較完整排列在纖維血管軸心表面，腫瘤細胞無異型性，未見核分裂象及壞死，局部見明顯纖毛柱狀細胞及粘液細胞（圖4）。腫瘤周圍肺泡腔內見大量黏液（圖5）。免疫組織化學結果：AE1/AE3（+）、CK7（+）、TTF-1（弱陽性）（圖6）、P63（基底細胞+）（圖7）、P40（基底細胞+）、Ki-67（局部5%+）、CK20（-）、CDX2（-）。PCR法檢測表皮生長因子受體（EGFR）突變、EML4-ALK融合、ROS1融合、MET突變、BRAF-V600E突變。結果顯示腫瘤細胞存在BRAF-V600E基因突變（圖8）。病理診斷：（右肺上葉）纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤。術后隨訪二年，至今無任何不適。

討論：肺纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤（ciliated muconodular papillary tumor，CMPT）是一種罕見的發生在肺外周部的結節性病變，2002年由Ishikawa[1]首次報道。描述為一種由纖毛柱狀細胞、黏液細胞和基底細胞增生，三種細胞按不同比例組成的特殊的發生在肺外周部的結節，以乳頭狀結構和顯著的肺泡腔內黏液為特征，并將其命名為CMPT。該病臨床上進展較緩慢，根據組織形態學及臨床表現，可以認為它是一種良性腫瘤。患者幾乎均為東亞人種，常見于中老年人，也可發生于青少年。多伴有吸煙史，一般無癥狀，少數患者可出現咳嗽。影像學表現為肺外周型小結節，實性或部分實性結節。免疫組織化學表現：纖毛柱狀細胞、黏液細胞和基底細胞均可表達TTF-1， p40及p63基底細胞強陽性表達。有研究者[2]對10例CMPT做了分子檢測，其中8例檢測出基因突變，4例為BRAF-V600E基因突變，1例為BRAF-G606R基因突變，3例檢測出EGFR第19號外顯子缺失，該作者認為CMPT中驅動基因的高突變率提示其為一種腫瘤性病變而非反應性或化生性病變。本例患者病變發生在肺外周區，組織學表現在大量粘液背景中見乳頭狀及腺管樣增生的腫瘤細胞，腫瘤細胞為纖毛柱狀細胞、粘液細胞及基底細胞，細胞溫和，無異型性及核分裂。免疫組織化學染色結果顯示局灶區增生細胞TTF-1弱陽性，P40及P63基底細胞陽性表達。分子檢測結果顯示BRAF-V600E基因突變。其臨床、病理組織學特征及分子遺傳學結果均支持“肺纖毛粘液結節性乳頭狀腫瘤”的診斷。鑒別診斷：（1）黏液腺癌：腫瘤細胞由特征性杯狀細胞和/或柱狀細胞組成，伴豐富的細胞內粘液，細胞核小，位于基底，細胞異型性不明顯，常呈附壁性生長，亦可排列呈腺管、乳頭或微乳頭狀，缺乏基底細胞及纖毛柱狀細胞。（2）膠樣腺癌：是以細胞外黏液池為特點，大量的細胞外黏液擴張并破壞肺結構，向肺泡壁浸潤性生長，單個或成簇的腫瘤細胞漂浮在黏液中，腫瘤細胞異型性及核分裂不明顯，局部呈高柱狀沿肺泡壁生長。免疫組化染色通常表達腸道標記物：CK20、CDX2，弱表達TTF-1及CK7。（3）乳頭狀瘤：乳頭狀瘤包括鱗狀上皮乳頭狀瘤、柱狀細胞乳頭狀瘤和混合性乳頭狀瘤，其中混合性乳頭狀瘤由鱗狀上皮和假復層纖毛柱狀上皮混合構成。根據目前的WHO分類[3]，肺混合性乳頭狀瘤被定義為位于主支氣管內，是與CMPT位于不同位點的同一實體。

關于CMPT，曾被認為是低度惡性腫瘤，但目前尚無局部復發及遠處轉移報道，其生物學行為仍需積累更多病例及臨床追蹤明確。該病的治療上，以手術切除是首選方案，完整切除可獲得較好療效。該病例較少見，我們對其認識不足，極易與其他惡性腫瘤混淆，尤其在術中冰凍診斷中，掌握其病理特征，進行必要的鑒別診斷意義重大。

參考文獻

Ishikawa Y. Ciliated muconodular papillary tumor of the peripheral lung：benign or malignant？ Pathol Clin Med （Byouri-to-Rinsho）2002; 20： 964–965 （in Japanese）.

Kamata T，Sunami K，Yoshida A，et al. Frequent BRAF or EGFR Mutations in Ciliated Muconodular Papillary Tumors of the Lung[J]. Journal of Thoracic Oncology ， 2016 ， 11 （2）

Travis WD，Brambilla E，Burke AP，et al.WHO classification of tumours of the lung，pleura，thymas and heart[M].Lyon：IARC Press，2014