年輕女性子宮內膜增生或癌變的危險因素及臨床特征分析

何雪晴，劉紹藝，顏琪，張慧英

子宮內膜增生（endometrial hyperplasia，EH）是一種非生理性的內膜增生，具有進展為子宮內膜癌的風險，嚴重危害女性健康。目前該病發病年輕化趨勢明顯升高，有研究顯示子宮內膜癌和子宮內膜不典型增生患者中絕經前女性高達20%～25%，其中3%～5%的患者年齡＜40 歲，70%尚未生育［1］。本研究選定發病年齡≤40歲的子宮內膜增生或子宮內膜癌患者作為研究對象。此類患者多合并有異常子宮出血、不孕病史，有強烈的保留生育功能的愿望，但是目前對于本病治療方式一般首選子宮切除術，這不僅加重了患者的身心負擔，同時使患者失去生育能力，嚴重影響患者生活質量。本研究旨在探討年輕女性子宮內膜增生或癌變的危險因素、出血模式、超聲影像特征，為臨床早期識別高危患者、早期診斷及治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組 回顧性分析2017 年1 月—2019 年1月天津醫科大學總醫院婦產科的243例患者的臨床資料，將其中因異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）或B超提示子宮內膜回聲異常、行宮腔鏡檢查或診刮治療，病理結果為子宮內膜增生或癌變者105例為病例組，年齡23～40歲，平均（33.41±4.65）歲；其中單純性增生66 例，復雜性增生24例，不典型增生或癌變15例；其余138例同時期月經規律，因助孕檢查、宮腔粘連、子宮縱隔等行宮腔鏡檢查或診刮治療，病理診斷為增殖期子宮內膜或分泌期子宮內膜的患者作為對照組，年齡21～40歲，平均（32.36±4.36）歲，2組年齡差異無統計學意義（t=1.801，P＞0.05）。排除標準：患有其他內分泌疾病，近3個月內使用激素類藥物及患有其他腫瘤性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 AUB：以2014年中華醫學會婦產科學分會發表的《異常子宮出血診斷與治療指南》為標準。月經頻發（月經周期＜21 d）、月經稀發（月經周期＞35 d）、閉經（≥6個月無月經）、經期延長（經期＞7 d）、經期過短（經期＜3 d）、月經過多（經期出血量＞80 mL）、月經過少（經期出血量＜5 mL）、經間期出血（有規律、在可預期的月經之間發生的出血，包括隨機出現和每個周期固定時間出現的出血）、不規則子宮出血（月經周期、經期、經量均異常）等。肥胖：以2014年《中國成人超重或肥胖病預防與控制指南》為標準，體質量指數（BMI）≥28 kg/m2。多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）參考2003年鹿特丹診斷標準：（1）稀發排卵或無排卵。（2）高雄激素的臨床表現和（或）生化指標異常。（3）卵巢多囊樣變（PCOM）。一側或雙側卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個，和（或）卵巢體積＞10 cm3。符合以上3項中的2項，同時排除甲狀腺疾病、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等相關疾病。糖尿?。簠⒖肌吨袊?型糖尿病防治指南（2017年版）》。高血壓：參考《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》。

1.2.2 資料收集 所有患者均進行一般臨床病史采集，包括年齡、月經史、是否合并AUB、出血模式、出血時間是否≥6個月、BMI、PCOS、內科合并癥（高血壓、糖尿病）、腫瘤家族史、子宮內膜病理結果。選取上述在本院行經陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）檢查的患者進行影像學資料收集和分析，超聲影像學資料收集包括子宮內膜厚度、子宮內膜回聲強度及有無三線征。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0 軟件進行分析，正態分布計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。分類變量采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二分類Logistic 回歸分析相關危險因素并進行危險度估計，計算比值比（OR）及其95%可信區間（CI）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜增生或癌變危險因素分析 單因素Logistic 回歸分析結果顯示，病例組中合并肥胖、糖尿病、PCOS、AUB及AUB時間≥6個月者比例明顯高于對照組（P＜0.05）；2組間合并高血壓、有腫瘤家族史者比例差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

以子宮是否發生增生或癌變為因變量（是＝1，否＝0），以表1 中差異有統計學意義的因素為自變量，其中包括肥胖、是否合并糖尿病、是否合并PCOS、是否合并AUB、是否AUB 時間≥6 個月（是＝1，否＝0），變量篩選采用向前法進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，合并肥胖、糖尿病、AUB、AUB時間≥6 個月均是影響子宮內膜增生或癌變的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

Tab.1 Univariate analysis results of endometrial hyperplasia or carcinoma表1 子宮內膜增生或癌變影響因素的單因素分析結果 例（%）

Tab.2 Multivariate analysis results of endometrial hyperplasia or carcinoma表2 子宮內膜增生或癌變的多因素分析結果

2.2 AUB 與子宮內膜增生或癌變的關系 病例組中伴有月經稀發和（或）不規則子宮出血［85（80.95%）vs.33（23.91%），χ2=77.666，P＜0.01］和AUB 時間≥6 個月患者［87（82.9%）vs.44（31.88%），χ2=62.354，P＜0.01］比例高于對照組。

2.3 超聲影像表現與子宮內膜增生或癌變的關系 選取上述患者同期在本院行超聲檢查的209例超聲資料（病例組89例，對照組120例），分析結果顯示，病例組內膜厚度明顯高于對照組［（14.27±3.59）mmvs.（9.11±3.31）mm，t=10.716，P＜0.01］；病例組呈高回聲無三線征比例高于對照組［81（91.01%）vs.66（55.00%），χ2=31.760，P＜0.01］。

3 討論

3.1 年輕女性子宮內膜增生或癌變的危險因素 子宮內膜增生或癌變是子宮內膜的病理性增殖，被認為是由多種因素綜合作用引起的。本研究采用回顧性分析顯示，肥胖、糖尿病、AUB、AUB時間≥6個月均是年輕女性患子宮內膜增生或癌變的獨立危險因素。

肥胖可參與多種癌癥（如乳腺癌、結腸癌、前列腺癌、肝癌等）的發生與發展并增加患病風險［2］。Wise 等［3］的系統回顧研究顯示，肥胖是絕經前女性患子宮內膜復雜性增生或癌變的主要危險因素；隨BMI 增加，患子宮內膜增生或子宮內膜癌的風險明顯增加；BMI≥30 kg/m2女性患子宮內膜復雜性增生和子宮內膜癌的風險分別為正常BMI 女性的4.6 倍（95%CI：2.1～10.3，P＜0.01）和5.25 倍（95%CI：4.00～6.90，P＜0.01）；BMI≥40 kg/m2女性患子宮內膜復雜性增生和子宮內膜癌的風險分別為正常BMI女性的23倍（95%CI：6.6～79.8，P＜0.01）和19.79倍（95%CI：11.18～35.03，P＜0.01）。本研究多因素分析顯示肥胖女性患病風險為BMI 正常女性的4 倍以上，與上述研究結果相似。

糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，本研究提示其是子宮內膜增生或癌變的獨立危險因素。Mitsuhashi 等［4］的一項前瞻性研究顯示，子宮內膜不典型增生或癌變患者中普遍存在糖尿病、糖耐量受損、胰島素抵抗等糖代謝紊亂。Ryu等［5］研究進一步證實因胰島素抵抗引起的高血糖可進一步促進代謝活躍、組織增殖，最終導致子宮內膜增生甚至癌變。本研究顯示合并糖尿病患子宮內膜增生或癌變風險是未合并糖尿病者的3.797倍。

3.2 年輕女性子宮內膜增生或癌變的出血模式特征 AUB 是婦科常見的臨床表現，不同的疾病表現為不同的出血模式。陳璐等［6］研究顯示子宮內膜增生或癌變的出血模式多表現為子宮不規則出血、經期延長或月經稀發。岑立微等［7］研究發現，早期子宮內膜癌多表現為月經過多伴經期延長、月經稀發等出血模式。Deeba 等［8］觀察到子宮內膜癌發生率隨AUB持續時間的增加而增高，AUB持續時間為1～3 年、4～7 年、8～10 年的子宮內膜癌變率分別為5.6%、14.6%、18.2%，隨著AUB 持續時間的延長，伴或不伴非典型性的復雜性增生患者的癌變發生率均增高。Sweet等［9］提出針對月經周期不規則持續3個月或月經不規則病史超過3年的患者應進行重點評估。本研究顯示，病例組中有月經稀發和（或）不規則子宮出血患者及出血時間≥6 個月者均明顯高于對照組，提示在臨床診斷中應對該類患者進行重點關注，注意子宮內膜增生或癌變的可能。

3.3 年輕女性子宮內膜增生或癌變的超聲影像學特征 陰道彩色多普勒超聲廣泛用于各種AUB 及子宮內膜疾病的篩查。Zhou 等［10］研究顯示子宮內膜癌患者超聲表現多為中高強度回聲，并伴有不規則血流。三線征作為子宮內膜在正常月經周期形成的一種特征性征象，既往多用于評估子宮內膜容受性等相關研究，較少見于子宮內膜增生或癌變研究［11］。謝陽桂等［12］研究顯示三線征消失可視為子宮內膜癌的高危表現。本研究顯示病例組子宮內膜厚度及呈高回聲無三線征者比例明顯高于對照組，提示子宮內膜增厚、不具有三線征、呈不均勻高回聲是育齡期女性子宮內膜增生或癌變的超聲表現特征。

綜上所述，肥胖、糖尿病、AUB、AUB 時間≥6 個月是子宮內膜增生或癌變的高危因素，臨床工作中應予以重視。對于超聲提示子宮內膜增厚或子宮內膜呈高回聲無三線征的患者盡早進一步檢查，做到早發現、早診斷、早治療，以利于改善預后。