2種固定方式對短節(jié)段頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)變化的影響

丁吉 ，程招軍，張黎龍 ，徐寶山

脊髓型頸椎病和神經(jīng)根型頸椎病會造成患者神經(jīng)功能的損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者及家屬帶來經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)［1］。頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）能有效地進(jìn)行脊髓神經(jīng)根減壓，恢復(fù)頸椎曲度和穩(wěn)定脊柱節(jié)段曲度，改善患者的神經(jīng)功能癥狀，同時可很好地矯正頸椎后凸畸形，是治療頸椎短節(jié)段脊髓型頸椎病和（或）神經(jīng)根型頸椎病的經(jīng)典術(shù)式［2］。有研究報道以頸椎前路橋形鎖定融合器（ROI-C）為內(nèi)植物的固定融合方式相比于以鈦板+Cage 為內(nèi)植物的固定融合方式在減少術(shù)后并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢［3-5］，但兩者對于短節(jié)段ACDF 術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)影響的研究較少。本文通過比較2種固定方式對短節(jié)段ACDF 術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)變化的影響，探討如何選擇更有益于短節(jié)段脊髓型頸椎病和（或）神經(jīng)根型頸椎病患者的手術(shù)方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017 年9 月—2019 年1 月于天津市人民醫(yī)院脊柱一科因脊髓型頸椎病和（或）神經(jīng)根型頸椎病行短節(jié)段ACDF 的59 例患者資料，其中男31 例，女28例，年齡23～71 歲，平均（47.17±11.95）歲，隨訪時間6～25 個月，平均12（7，15）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因脊髓型頸椎病和（或）神經(jīng)根型頸椎病入院接受短節(jié)段（節(jié)段數(shù)≤2）融合內(nèi)固定術(shù)治療的患者。（2）隨訪時間≥6 個月且隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性脊柱畸形及創(chuàng)傷性疾病患者。（2）精神疾病患者。由主治醫(yī)師告知患者手術(shù)方式的方案選擇及其利弊，由主治醫(yī)師和患者共同決定最終手術(shù)方案。全部納入病例由同一位20 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師行ACDF 術(shù)切除患者病變椎間盤，置入內(nèi)植物固定，根據(jù)術(shù)中接受的內(nèi)固定方式將患者分組。鈦板組39例，采用內(nèi)固定融合器為鈦板+Cage；ROI-C組20例，采用內(nèi)固定融合器為ROI-C。

1.2 研究方法

1.2.1 隨訪及評估指標(biāo) 患者于術(shù)后3、6、12及24個月時在門診進(jìn)行隨訪，包括詢問病史，常規(guī)行頸椎正側(cè)位X 線攝影檢查，必要時完善頸椎CT 和頸椎MRI 檢查。通過Picture Archiving and Communication Systems（PACS）系統(tǒng)測量C2～C7Cobb 角（Cobb 角）、C2～C7矢狀位軸向距離（C2～C7sagittal vertical axis，C2～C7SVA）、手術(shù)節(jié)段 Cobb 角（Segment Cobb angle，SCobb角）。

1.2.2 頸椎矢狀位參數(shù)及測量計算方法 數(shù)據(jù)均由對研究內(nèi)容不知情的1 名脊柱外科醫(yī)師和1 名放射科醫(yī)師通過PACS系統(tǒng)測量。術(shù)前及末次隨訪時通過PACS系統(tǒng)于頸椎X線側(cè)位片上測量并計算以下矢狀位參數(shù)。（1）Cobb角：C2下終板垂線與C7下終板垂線的夾角。（2）C2～C7SVA：C2椎體的幾何中心鉛垂線至C7上終板后角的水平距離。（3）SCobb角：手術(shù)節(jié)段上位椎體的上終板延長線與下位椎體的下終板延長線之間的夾角。（4）ΔCobb 角：末次隨訪的C2～C7Cobb 角-術(shù)前C2～C7Cobb 角。（5）ΔC2～C7SVA：末次隨訪的C2～C7SVA-術(shù)前C2～C7SVA。（6）ΔSCobb角：末次隨訪的SCobb角-術(shù)前SCobb角。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料先通過Kolmogorov-SmirnovZ或Shapiro-Wilk 法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較 2 組年齡、性別、出血量、手術(shù)時間和手術(shù)節(jié)段的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general date of patients between the two groups表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組頸椎矢狀位參數(shù)比較 （1）組內(nèi)比較：鈦板組末次隨訪的Cobb 角和SCobb 角較術(shù)前均有明顯增加，C2～C7SVA較術(shù)前減少（P＜0.05）；ROI-C組中末次隨訪SCobb 角較術(shù)前有明顯增加（P＜0.05）。（2）組間比較：2組術(shù)前和末次隨訪的Cobb角、C2～C7SVA、SCobb 角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；2 組術(shù)前和末次隨訪中相應(yīng)參數(shù)的差值ΔCobb 角和ΔC2～C7SVA差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），鈦板組ΔSCobb 角較ROI-C 組更大（P＜0.05），見表2。2 組患者術(shù)前及末次隨訪時頸椎側(cè)位X線片見圖1。

Tab.2 Comparison of cervical sagittal parameters between the two groups表2 2組矢狀位參數(shù)比較

3 討論

Fig.1 Preoperative and final follow-up cervical lateral X-ray radiographs in titanium plate group and ROI-C group圖1 鈦板組和ROI-C組術(shù)前及末次隨訪時頸椎側(cè)位X線片

3.1 2 種固定方式的ACDF 術(shù)的研究 頸椎病的相應(yīng)臨床表現(xiàn)主要是由于受累椎體及關(guān)節(jié)突退變、骨贅形成、椎間盤突出造成脊髓和（或）神經(jīng)根受壓所引起。臨床上ACDF作為治療短節(jié)段脊髓型頸椎病和神經(jīng)根型頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，可有效地緩解患者神經(jīng)功能癥狀和矯正后凸畸形的問題［6］。以鈦板+Cage作為內(nèi)植物固定融合的ACDF經(jīng)典術(shù)式可改善頸椎曲度，恢復(fù)頸椎矢狀位平衡狀態(tài)，從而緩解神經(jīng)功能癥狀［7］，但這種固定融合方式可能會給患者帶來吞咽困難、異位骨化和異物感等并發(fā)癥，影響其術(shù)后生活質(zhì)量［8］。隨著脊柱外科技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，經(jīng)鈦板+Cage 融合術(shù)改良的頸椎前路橋形鎖定融合方式因能夠提供足夠的穩(wěn)定性，避免植入物與頸前部軟組織接觸，以及降低術(shù)后吞咽困難和異物感的發(fā)生率而被廣泛應(yīng)用于單節(jié)段或雙節(jié)段脊髓型頸椎病和神經(jīng)根型頸椎病的治療［9］。雖然目前已有大量的研究報道通過對比證實(shí)了ROI-C術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于鈦板+Cage［10］，但是關(guān)于兩者術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)變化的對比卻缺乏完善和全面的研究。故本研究主要探討2 種內(nèi)固定方式對短節(jié)段ACDF術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)變化的影響。

3.2 2 種固定方式的ACDF 術(shù)對頸椎矢狀位參數(shù)的影響 本研究發(fā)現(xiàn)鈦板組末次隨訪的Cobb 角和SCobb 角較術(shù)前均有明顯增加，C2～C7SVA 較術(shù)前有減少，ROI-C 組末次隨訪的SCobb 角較術(shù)前有明顯增加，說明鈦板組和ROI-C 組均能有效地矯正手術(shù)節(jié)段頸椎曲度，與Lu等［11］研究結(jié)果一致。末次隨訪時2組間Cobb角、C2～C7SVA和SCobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2 組間 ΔCobb 角和 ΔC2～C7SVA 差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，但鈦板組ΔSCobb 角大于ROI-C 組，說明鈦板+Cage 固定融合方式相比ROI-C 固定融合方式更利于恢復(fù)手術(shù)節(jié)段的頸椎曲度。根據(jù)生物力學(xué)分析其原因認(rèn)為，鈦板組中Cage具有較好的抗前屈作用，同時鈦板的抗后伸和側(cè)彎的能力比ROI-C 組更好，所以鈦板組更易恢復(fù)短節(jié)段頸椎曲度。這種差異性本身也可能由術(shù)者選擇Cage的大小所影響，由Cobb角的定義可知，椎間盤高度與相應(yīng)節(jié)段的Cobb角大小密切相關(guān)，即椎間盤高度越高，該節(jié)段Cobb角越大，而患者退變椎間盤切除后置入的Cage大小直接決定了該節(jié)段椎間盤高度，即Cage大小間接影響了該節(jié)段Cobb 角的大小。繆健榮等［12］認(rèn)為單節(jié)段頸椎融合術(shù)時可首先考慮鈦板+Cage 的固定融合方式，該方式較ROI-C 的固定融合方式更有利于維持手術(shù)節(jié)段的頸椎高度，從而更好地維持頸椎前凸的狀態(tài)。目前研究認(rèn)為ROI-C組相對于鈦板組優(yōu)勢主要在于手術(shù)時間和術(shù)中出血量更少，術(shù)后吞咽困難及相鄰節(jié)段退變發(fā)生率更小［12］。然而本研究未發(fā)現(xiàn)2組的出血量和手術(shù)時間存在差異，因此認(rèn)為2種固定融合方式對術(shù)中情況的影響沒有差異，這可能與不同的研究中術(shù)者對于手術(shù)的熟練程度有關(guān)。本研究中納入的脊髓型頸椎病和神經(jīng)根型頸椎病均屬于椎間盤退行性疾病，疾病的病理變化、病理狀態(tài)是一致的，只是疾病的嚴(yán)重程度不一，疾病本身的病理變化并不能導(dǎo)致其術(shù)后椎間盤高度和頸椎曲度的變化。Yang 等［13］通過 Meta 分析發(fā)現(xiàn) ROI-C 能降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率，而鈦板具有融合率更高、椎間盤高度重塑更良好以及頸椎曲度恢復(fù)更明顯等優(yōu)勢，但鈦板組更易造成頸部的軟組織損傷、吞咽困難等并發(fā)癥。對于手術(shù)療效的評估，不僅需要考慮術(shù)后并發(fā)癥，還應(yīng)參考患者生活質(zhì)量評分。本研究入選病例之前未就生活質(zhì)量評分進(jìn)行常規(guī)的數(shù)據(jù)收集，故此內(nèi)容存在缺失，但是筆者參考了分析2種內(nèi)固定方式對患者生活質(zhì)量評分影響的相關(guān)文獻(xiàn)，均表明2種內(nèi)固定方式對患者的生活質(zhì)量評分影響無明顯差異［14］。

綜上所述，鈦板+Cage 和ROI-C 兩種固定融合方式的短節(jié)段ACDF術(shù)均能恢復(fù)手術(shù)節(jié)段頸椎曲度并有效矯正后凸，雖然鈦板組較ROI-C 組更有利于恢復(fù)手術(shù)節(jié)段的頸椎曲度，但是對于手術(shù)方案的選擇還應(yīng)將術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等納入綜合考量。