青年女性肝豆狀核變性患者驅銅治療前后性激素水平變化

高偉明，王文斌，胡文彬，陳林，王佳煒，朱玉龍，朱凌，童廣安，嚴彥，吳君霞

肝豆狀核變性(Wilson's disease,WD)是較為罕見的常染色體隱性遺傳銅代謝障礙性疾病，其特征是肝細胞膽道銅排泄缺陷導致體內銅積累，由于銅離子在組織臟器(肝臟、腦、腎臟、角膜)中沉積，患者可出現肝臟損害(嚴重時肝硬化)、腎臟損害(血尿或蛋白尿)、神經或精神癥狀等臨床表現，疾病晚期可危及生命[1-2]。臨床發現部分青年女性WD患者伴有月經紊亂，異常妊娠如流產、死胎、不孕等癥狀[3]，予以規范驅銅等治療后，部分患者月經紊亂可恢復正常，并能正常生育[4]。現以健康青年女性為對照，比較青年女性WD治療前后的血清性激素水平，并討論相關機制，報道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月—2017年12月安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院神經內科診治WD女性患者33 例為病例組，平均年齡18～39(24.77±4.68)歲；病程0.5～3年，中位病程1.6年；均無基礎疾病及合并癥；有家族史(同胞患有WD)患者5例；臨床以肝臟損害為主的肝型患者12例，以錐體外系癥狀為主的腦型患者21例，月經不規則28例，異常妊娠8例。患者依治療時間不同分為3個時段：首次就診時(33例)為治療前；住院期間完成二巰丙磺酸鈉驅銅8個療程者(31例)為短期驅銅；治療1年后(29例)為驅銅1年后。選取健康青年女性30例為健康對照組，年齡18～40(25.32±5.61)歲，均身體健康，無基礎疾病。2組受試者年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①WD患者均符合2012年歐洲肝病協會WD診斷指南中的診斷標準[5]；②年齡18～40歲；③未接受過長期、系統的藥物驅銅治療。(2)排除標準：①病例年齡<18歲且>40歲者；②存在嚴重基礎病及合并癥者。

1.3 驅銅治療 病例組均為首次就診未經系統驅銅治療的患者，即為此病驅銅初始階段，使用二巰丙磺酸鈉(DMPS，上海禾木豐制藥有限公司)以20 mg·kg-1·d-1靜脈滴注治療，具體用藥方法：將20 mg/kg DMPS注射液加入5%葡萄糖注射液500 ml中緩慢靜脈滴注(結合患者年齡、體質、耐受性、24 h尿銅量等方面因素可適當調整劑量)，驅銅治療6 d，間歇期2 d(補充鈣、鋅等微量元素)，每療程時間為8 d，驅銅8個療程(2個月)，期間監測24 h尿銅，如小于640 μg/d，停用DMPS[6]。院外予以青霉胺(PCA,上海信誼制藥有限公司)20 mg·kg-1·d-1，分3次口服驅銅，輔以葡萄糖酸鋅1 680 mg/d ，分3次口服(維持治療階段)，維持治療1年后需再次評估病情(依據服藥情況、血清游離銅、24 h尿銅等)，必要時再次予以DMPS驅銅鞏固治療。

1.4 觀測指標與方法

1.4.1 血標本采集：為避免不同階段激素水平的干擾，采集標本均選用受試者月經第2天(基礎性激素水平)的靜脈血樣,于清晨空腹采集肘靜脈血約2 ml，靜置30 min，高速離心后取血清備用。

1.4.2 性激素檢查：采用Roche Diagnostics GmbH公司生產的Cabas e411型電化學發光分析儀及其配套試劑盒，以電化學發光法檢測驅銅治療前、短期驅銅后及驅銅1年后的性激素水平，包括雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、孕酮(PGN)、睪酮(TTE)、泌乳素(PRL)。

2 結 果

2.1 治療病例剔除 在治療觀察期間，由于部分患者住院時間較短、中斷治療等原因導致臨床資料不完整，在短期驅銅后及治療1年后各有2例患者因不符合納入標準，予以剔除。

2.2 臨床療效比較 病例組驅銅治療前性激素水平分泌正常者63.6% (21/33) ，驅銅治療1年后患者性激素水平分泌正常者增加至82.8%(24/29)，但2者比較差異無統計學意義(χ2=2.836，P=0.092)。本組患者治療前有月經不規則28例，異常妊娠8例；經短期驅銅治療月經逐漸規則2例，驅銅1年后20例患者月經逐漸規則，2例患者順利妊娠。

2.3 2組性激素比較 與健康對照組比較，病例組各時段E2、LH、 PGN、TTE、 PRL均升高，FSH均降低(P<0.05)；與驅銅治療前比較，病例組短期驅銅后E2、FSH、LH、PGN均升高，TTE、PRL降低(P<0.05)；與短期驅銅后比較，驅銅1年后E2、LH、PGN均降低(P<0.01)，其他指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組性激素水平比較

2.4 不良反應 使用二巰丙磺酸鈉靜脈滴注過程中僅出現惡心、嘔吐等輕微藥物不良反應3例，皮膚過敏1例；服用青霉胺期間無明顯不良反應。

3 討 論

周期性變化是女性生殖系統最顯著的生理特征。正常月經周期中，在FSH和少量LH相互作用下，使E2水平提升，卵泡進而發育成熟。當LH水平上升至峰值時，就會出現排卵情況，直到黃體形成，促進血液中E2、PGN水平的提升[7]。LH、FSH水平達到峰值24 h后，就會呈現出逐漸下降趨勢。但是當卵子未經受精時，黃體會不斷萎縮，這在一定程度上也會影響E2、PGN水平，使其也隨之不斷下降，直到下一個月經周期。下丘腦作為人體內分泌系統的最高中樞，它分泌各種促激素釋放激素，通過其支配垂體分泌各種生理激素。同時腦垂體又分泌各種促激素來控制相應器官激素的分泌釋放。女性月經周期及性激素的分泌均受下丘腦—垂體—卵巢軸神經內分泌網絡的功能調節[8]，其中任何一個環節出現異常均可引發相應的生育問題。

銅作為人體必需的微量元素之一，對生育、機體代謝、生長發育同樣起著非常重要的作用。但遺傳或環境因素所致的銅在體內缺乏或過度蓄積均會導致銅代謝相關酶的功能紊亂，從而導致機體正常功能發生改變。本研究發現，青年女性WD患者較健康青年女性E2、LH、PGN、TTE、PRL偏高，FSH偏低，由此可見其為多項性激素指標的紊亂，并非單一激素水平異常導致。黃妙靈等[9]認為，月經紊亂可能與銅累積于垂體所致內分泌紊亂有關。趙連旭等[10]曾報道13例WD女性性激素水平變化，FSH存在不同程度的降低，與本次研究結果基本一致，并對其中10例患者行促性腺激素釋放激素(GnRH)試驗發現，WD患者腺垂體對外源性GnRH的刺激反應遲鈍，認為WD患者垂體、性腺細胞中部分酶的活性降低，使激素分泌功能降低。Labella等[11]研究發現，銅可使多種性激素水平的分泌增加10～15倍，并認為可能與銅等對腦垂體的直接刺激有關。本研究發現驅銅治療前青年女性WD患者的性激素血清學指標與健康對照組比較，E2、LH、PGN、TTE、PRL顯著升高，考慮WD患者因銅在腦內蓄積，可能影響垂體功能，進而導致上述激素釋放增加。另有學者認為[12]，由于銅離子在WD 患者生育系統的異常沉積，影響了WD 患者性器官的正常發育，此外銅離子在患者卵巢器官組織的異常過度沉積，可能會直接干擾脫氫酶等相關酶的活性，造成FSH降低，而FSH和少量LH相互作用是排卵及月經周期的重要因素。另外肝臟損害影響雌激素滅活、腎臟排泄甾體激素功能下降等均是造成E2水平上升的重要因素，E2水平過高又影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，造成機體凝血纖溶系統紊亂，加重月經紊亂[13-14]。

重金屬螯合劑驅銅治療是WD的首選方案，二巰丙磺鈉注射液對銅、鉛及汞等重金屬有顯著的絡合、促排和解毒作用，常以5～20 mg·kg-1·d-1靜脈滴注治療WD患者，具有安全性好、起效迅速及療效滿意的優點，可作為此類患者的靜脈驅銅治療首選藥物[15]。青霉胺能與沉積在組織的銅結合形成可溶性復合物由尿排出，為口服藥物治療WD的首先藥物[16]。但重金屬螯合劑的不良反應較多，使用期間需注意監測血常規、肝腎功能等指標[17-19]。本研究中經短期驅銅治療上述激素異常無明顯改善，但經過1年時間系統正規驅銅治療后E2、LH、PGN、TTE、PRL 偏高， FSH偏低等均有不同程度的改善，并且部分患者月經紊亂的癥狀亦有所改善。考慮原因可能與WD多為慢性進行性病程、組織修復周期較長、治療周期長、治療顯效較慢等因素有關，其作用機制可能是由于驅銅治療后，體內銅水平減少，下丘腦、垂體及卵巢等組織損傷得以修復，促進了WD 患者下丘腦—垂體—卵巢軸功能的恢復，從而改善了腦垂體及卵巢酶的分泌，有利于青年期女性WD 患者性激素釋放，同時肝臟對雌激素滅活功能增強及腎臟排泄甾體激素功能的改善等因素對性激素水平改善也有幫助，最終使部分青年期女性WD 患者月經紊亂及不孕不育問題得到改善。而具體機制還需要后續研究證實。

近年來，甲狀腺激素水平與女性不孕不育之間的關系一直備受關注[20]。當甲狀腺調節軸及其分泌的相關激素發生變化時，可對性腺調節軸及卵巢分泌功能產生影響，從而導致性激素水平發生相應的改變，通常表現為對LH、FSH、PRL有顯著的影響，而對PGN、E2、TTE影響較小[21]，繼而出現生育障礙相關的臨床癥狀，多表現為卵泡數目減少或成熟障礙、月經紊亂或停經、不孕、死胎、流產等[22]。本研究發現，青年WD患者存在多項性激素異常的同時也有甲狀腺激素水平的明顯異常。甲狀腺調節軸及相關激素的變化對青年WD患者月經及生育等產生的影響，需進一步研究。

綜上，銅在組織內的大量沉積，包括下丘腦、垂體、卵巢、子宮等生殖系統的各個部位，甚至肝臟和腎臟均影響了女性WD患者的性激素分泌、釋放、排泄等，檢查可見多種性激素分泌異常，經長期、有效驅銅治療，隨著組織內銅的減少和組織逐漸修復，性激素水平可得以改善。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

高偉明、王文斌：實施研究過程，資料搜集整理，論文撰寫；胡文彬、王佳煒：設計研究方案，論文審核，論文修改；陳林、童廣安：選擇課題，進行統計學分析；朱玉龍、朱凌：研究構思，數據獲取；嚴彥、吳君霞：提出研究思路，分析試驗數據