基于循證的乳腺癌患者個(gè)性化飲食指導(dǎo)的臨床實(shí)踐與效果觀察

衛(wèi)紹芳 劉旖玲 陳綺敏

【摘 要】目的：將最佳證據(jù)應(yīng)用于乳腺癌患者的個(gè)性化飲食指導(dǎo)，并評(píng)價(jià)其效果，最終形成該管理領(lǐng)域高質(zhì)量的循證資源。方法：遵循JBI臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用模式，獲取乳腺癌患者飲食的最佳實(shí)踐證據(jù)，結(jié)合本土特色，制訂乳腺癌患者個(gè)性化飲食指導(dǎo)的實(shí)踐方案，并確定審核指標(biāo)和審核方法。比較循證實(shí)踐前后護(hù)士對(duì)患者提供飲食干預(yù)的能力以及乳腺癌患者對(duì)飲食的認(rèn)識(shí)水平、自我體質(zhì)的鑒別能力和對(duì)飲食干預(yù)的依從性。結(jié)果：基于循證的干預(yù)措施應(yīng)用后，護(hù)士對(duì)患者提供飲食干預(yù)的能力、患者關(guān)于飲食的相關(guān)知識(shí)和自我體質(zhì)鑒別能力以及患者對(duì)飲食干預(yù)的依從性等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于應(yīng)用前，P<0.05。結(jié)論：乳腺癌患者的飲食循證實(shí)踐可使患者獲取實(shí)用的、可行的、個(gè)性化的飲食指導(dǎo)知識(shí)，掌握體質(zhì)辨證動(dòng)態(tài)變化，提高飲食依從性。同時(shí)為護(hù)士進(jìn)行飲食干預(yù)提供科學(xué)、全面的參考和依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理;乳腺癌患者;飲食指導(dǎo);體質(zhì)辨證

乳腺癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤和主要的腫瘤死亡原因，其發(fā)病與死亡呈上升趨勢(shì)[1-2]。研究表明，乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展是多因素共同作用的復(fù)雜過(guò)程，對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行飲食干預(yù)，最終收到良好效果者屢見(jiàn)報(bào)端[3]。干預(yù)報(bào)告雖多，但多基于專家共識(shí)，尚缺乏基于證據(jù)的飲食管理指南;或多集中于討論“原則上的問(wèn)題”，未詳及個(gè)體化;或有考慮中醫(yī)體質(zhì)辨證者，但未授予患者自辨體質(zhì)方法及提示體質(zhì)在調(diào)整過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化。因此，患者仍面臨相關(guān)知識(shí)缺乏、對(duì)龐雜的指南內(nèi)容難以抉擇的情況，導(dǎo)致其依從性不足。本課題旨在通過(guò)檢索近10年與乳腺癌飲食有關(guān)的現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)，對(duì)涉及的飲食干預(yù)及效果進(jìn)展進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析，總結(jié)，并結(jié)合本土臨床實(shí)踐，為乳腺癌患者的個(gè)性化飲食指導(dǎo)提供最佳證據(jù)參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2019年12月在我院腫瘤科收治的80例乳腺癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。其中對(duì)照組平均年齡（53.9±1.9）歲，平均病程時(shí)間（3.2±0.3）年;觀察組平均年齡（53.6±2.1）歲，平均病程時(shí)間（3.3±0.4）年。兩組患者在性別、年齡、婚姻、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、居住環(huán)境、病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，可進(jìn)行比較研究。該次實(shí)驗(yàn)均經(jīng)我院倫理委員會(huì)許可。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理切片確診為乳腺癌患者;（2）接受各類治療措施（包括手術(shù)治療、化療、放療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等）后病情穩(wěn)定者;（3）患者意識(shí)清楚，自理能力正常，能正確表達(dá)自身意愿;能正常交流溝通;（4）患者及家屬均知曉該次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，簽署同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)被診斷患有其他惡性腫瘤或其他惡性疾病的患者;（2）合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺、腎等器質(zhì)性功能障礙者;（3）有胃腸道疾病史者，有高血壓、糖尿病史者;（4）排除存在精神疾病患者;（5）未能進(jìn)行完善的乳腺癌正規(guī)治療者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)的飲食指導(dǎo)，如指導(dǎo)均衡飲食，粗細(xì)、葷素搭配，少食多餐，進(jìn)食富含維生素的新鮮蔬菜、水果和易消化吸收的蛋白質(zhì)類食物，避免生冷及辛辣、過(guò)酸、過(guò)熱等刺激性較強(qiáng)的食物等。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 提供基于理論的健康飲食行為干預(yù)：循證現(xiàn)有的乳腺癌飲食指南，整合患者體質(zhì)、飲食喜好、中西方優(yōu)勢(shì)、構(gòu)建高質(zhì)量的本土化證據(jù)資源庫(kù)。利用資源庫(kù)的依據(jù)，提供詳盡的指引，推翻所謂“偏方”、“秘方”，根據(jù)患者的體質(zhì)特征實(shí)施個(gè)性化的飲食心理、行為上的干預(yù)，并建立多層次、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的綜合效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。做法如下：

1.3.2.1 組建循證小組：循證小組由6名成員組成，包括中醫(yī)科醫(yī)生、腫瘤專科醫(yī)生、腫瘤科總護(hù)士長(zhǎng)、中西醫(yī)結(jié)合科護(hù)長(zhǎng)、臨床營(yíng)養(yǎng)師、腫瘤科專科護(hù)士1各1名。其中腫瘤科專科護(hù)士是護(hù)理部循證小組的骨干成員，負(fù)責(zé)查詢文獻(xiàn)、搜集資料、編寫(xiě)問(wèn)卷和進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3.2.2查找文獻(xiàn)：檢索主題詞以“乳腺癌”和“飲食”、“營(yíng)養(yǎng)”為中文關(guān)鍵詞，以“breast cancer”、“dietary care”、“nutrition”為英文關(guān)鍵詞。計(jì)算機(jī)檢索（2010年--2019年）JBI循證中心網(wǎng)站以及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)中相關(guān)的文獻(xiàn)。通過(guò)文獻(xiàn)整理，剔除不符的文獻(xiàn)，最終納入9篇文獻(xiàn)，包括1篇指南、3篇專家共識(shí)，本土居民相關(guān)飲食與慢性病流行病調(diào)查研究員2篇，綜述類文獻(xiàn)1篇，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)與乳腺癌飲食關(guān)系類文獻(xiàn)2篇。

1.3.2.3歸納分析生成循證指南：參考王春青等的《JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）》證據(jù)分級(jí)原則，項(xiàng)目小組對(duì)查詢到的資料進(jìn)行可行性、適宜性、臨床意義和有效性4個(gè)方面的評(píng)價(jià)、分級(jí)，綜合前人的研究精華，結(jié)合中西方飲食的差異，尤其廣東人對(duì)傳統(tǒng)藥食同源、喜煲湯的飲食習(xí)慣，地理氣候特征，以及“濕熱致病”觀念等行為方式進(jìn)行多維度、多層次的資料分析、糾編、整理成特證指南，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，為乳腺癌患者制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)，最后向患者實(shí)行營(yíng)養(yǎng)教育、飲食干預(yù)及實(shí)證評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS21.0軟件包處理，計(jì)數(shù)資料以數(shù)值和百分比（%）表示，對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)循證干預(yù)后，護(hù)士對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)教育、飲食干預(yù)的綜合能力大幅提升，見(jiàn)表1。

2.2 采用循證手段對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行個(gè)性化飲食干預(yù)后，比較兩組患者關(guān)于飲食的知識(shí)、自我體質(zhì)鑒別能力以及對(duì)飲食干預(yù)的依從性，見(jiàn)表1

3 討論

3.1 行為方式的改變是重中之重

基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的推薦和指導(dǎo)將會(huì)對(duì)乳腺癌患者改善生活質(zhì)量、控制癥狀和 提高總體健康狀況起到重要的作用。通過(guò)社會(huì)干預(yù)改變一些可矯正的危險(xiǎn)因素，可以控制乳腺癌的發(fā)病率。通過(guò)教育能讓患者建立正確的營(yíng)養(yǎng)觀念，獲得必要的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，但飲食干預(yù)指南不應(yīng)僅局限于飲食本身，應(yīng)結(jié)合多形式的社會(huì)宣傳和個(gè)體主動(dòng)性的調(diào)節(jié)，如改變飲酒、吸煙、高體質(zhì)指數(shù)、缺乏鍛煉、更年期雌激素替代等。對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育時(shí)在加強(qiáng)知識(shí)傳播的同時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)干預(yù)的意義，更應(yīng)鼓勵(lì)患者對(duì)固有的行為方式作自我審視和改變，尤其迷戀“偏方”、“神醫(yī)”者。護(hù)士在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育時(shí)，應(yīng)從根源上幫助患者改變這些頑固觀念，破除不良影響，提高依從性。

3.3 飲食干預(yù)應(yīng)本土化、個(gè)體化。

腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)教育遵循一般人群營(yíng)養(yǎng)教育的基本原則，但更具針對(duì)性，其內(nèi)容比一般人群營(yíng)養(yǎng)教育更加豐富。我國(guó)幅員遼闊，飲食習(xí)慣個(gè)體差異大，廣東地區(qū)居民近年來(lái)西方國(guó)家的飲食接近，在飲食干預(yù)里應(yīng)重視這部分因素的影響，但亙古以來(lái)中醫(yī)傳統(tǒng)對(duì)這片土地上居民的飲食影響也不可忽視。嶺南傳統(tǒng)的“濕熱”理論和“老火靚燙”觀念也在居民的飲食文化占在很大的比重，更有甚者，迷信“以毒攻”，花高價(jià)購(gòu)買(mǎi)蝎子、蜈蚣等，護(hù)士在飲食干預(yù)時(shí)應(yīng)幫助患者撥清迷霧，走出誤區(qū)。內(nèi)源性或外源性雌激素是乳腺癌發(fā)生發(fā)展重要的促進(jìn)因子。而富含植物雌激素的酮類飲食如大豆類食品是亞洲人的飲食偏好，大豆食品如何使用和影響乳腺癌尚需要更多的研究證實(shí)。共識(shí)專家組建議：首先應(yīng)倡導(dǎo)健康的平衡膳食原則（參見(jiàn)《中國(guó)居民膳食指南（2016）》），對(duì)于一些在降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)上有潛力的食物，如蔬菜水果等可適當(dāng)多用，大豆類食物建議按習(xí)慣正常攝取，但正在接受正規(guī)內(nèi)分泌治療的雌激素受體陽(yáng)性患者不建議補(bǔ)充植物雌激素，因無(wú)證據(jù)支持，不推薦植物雌激素類保健品用于預(yù)防乳腺癌。

4 小結(jié)

中醫(yī)體質(zhì)辯識(shí)的分類與判斷不易界定，且標(biāo)準(zhǔn)多有與主觀性有關(guān)。護(hù)士在作營(yíng)養(yǎng)教育時(shí)應(yīng)倡導(dǎo)患者積極向?qū)＜易髯稍儯粦?yīng)對(duì)自己的體質(zhì)作草率的判斷，影響健康。關(guān)于乳腺癌患者飲食管理的指南資源充分，但質(zhì)量仍有待提高。基于循證整合的乳腺癌患者個(gè)性化飲食指南具有較好的科學(xué)性和實(shí)用性，既幫助醫(yī)護(hù)人員做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見(jiàn)，也為患者的飲食干預(yù)提供了有力的證據(jù)支撐，實(shí)現(xiàn)患者飲食知識(shí)獲取途徑的全面性和嚴(yán)謹(jǐn)性，從而提高患者對(duì)飲食干預(yù)的依從性。

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