中醫辨證治療多囊卵巢綜合征的臨床體會

張順貞 秦竹

摘要： 多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期婦女常見的生殖內分泌疾病，該病已成為不孕癥婦女的高發病因之一，根據長期跟師云南省名中醫秦竹教授以及筆者多年的臨證經驗，對PCOS的辨證治療體會進行總結。

關鍵詞：多囊卵巢綜合征;辨證論治;周期治療

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種以雄激素過高或生化表現、持續無排卵、卵巢多囊改變為特征，常伴有胰島素抵抗和肥胖病變的常見生殖內分泌疾病[1]。流行病學研究表明：青春期及育齡婦女患病率約為5%～10%，且有逐年上升趨勢[2]，臨床表現多見月經周期紊亂、月經稀發甚至閉經、痤瘡、多毛、肥胖、黑棘皮、不孕、雙側卵巢多囊樣改變（PCO）等，目前西醫治療多采用抗雄激素、改善胰島素抵抗、促進排卵等，但由于副作用和患者心理排斥等因素臨床治療效果不夠理想，目前中醫藥對該病治療有明顯特色和優勢，根據其臨床表現，可將其歸納到中醫“崩漏”、“閉經”、“癥瘕”“不孕”等范疇。

筆者作為全國第六批名老中醫藥繼承人學術繼承人，長期跟隨導師秦竹教授臨證的同時，對多囊卵巢綜合征的治療有著較好的臨床效果，現將治療多囊卵巢綜合征的臨床體會總結如下。

1 病因病機

1.1 腎虛血瘀 腎為先天之本，天癸之源，若先天腎精不足，則女子天癸不足，沖任失養，精血無以為生。《婦人規》曰：“經候不調，病皆在腎經。”《傅青主女科》言“經本于腎、經水出諸腎”，說明腎氣足則沖任盈，月經可規律來潮。腎氣不足則無以化生精血，沖任不盈而至月經失調。再者腎虛可致氣血推動無力，沖任瘀阻，有礙卵泡排出。筆者通過多年臨床經驗認為腎氣不足多為PCOS的主要病機，患者臨床可多見經期推遲、閉經、月經過少、不孕;如腎氣虛弱，封藏失職，沖任不固，則可導致經期延長甚至崩漏等情況;如腎火不足，則可見小腹不溫、腰膝酸冷等癥。

1.2 脾虛痰濕 脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水濕，脾氣虛則運化無力，痰濕內生，阻滯沖任氣血，血海不充，繼而導致患者月經推遲，經量減少，臨床上痰濕患者多見體型較胖，胞宮脈絡多受脂膜阻塞，經絡不通，則可能影響患者受孕，《女科切要·調經門》言：“肥白婦人，經閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也。”指出痰濕阻滯是婦人閉經的主要病因。

1.3 肝郁氣滯 肝藏血，主疏泄，為調暢一身氣機之臟。若患者平素多抑郁，肝氣不疏，氣機失調日久，可郁而化火，灼傷陰血，致沖任失調，氣血不和。《萬氏女科》有言：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經不行。”指出肝氣不疏或郁而化火皆可導致女子月經不暢。患者肝郁太過則可乘脾，則脾胃受制，運化失司，濕聚痰盛則形胖;肝郁化火犯肺，肺經郁火蒸騰顏面，可表現為面部痤瘡[3]。

女子以肝為先天，以血為本，肝血是月經形成物質基礎，肝腎同源，月經的形成與腎氣充、天癸盛、沖任盈以及脾的運化和肝的正常疏泄有關。中醫認為“腎氣-天癸-沖任-胞宮”軸是女子月經形成的關鍵，臨床諸多醫家認為本病主要責之于腎、脾、肝，腎虛為主要病機，主要致病因素為血瘀、痰濕、肝郁等。

2 治則治法

2.1 腎虛血瘀 PCOS不孕癥患者中，舌紫暗、脈沉者居多，舌紫暗多為血瘀、血黏稠狀態、脈極沉者多為腎虛、寒濕瘀血內盛狀態。該證臨床多表現為：月經稀發，量少，可致閉經、不孕，可伴見腰膝酸軟，舌瘦淡或暗，苔少，脈沉細。治則：補腎益精，調理沖任。方予歸腎丸合四物湯加減，藥物組成：熟地黃、當歸、白芍、酒女貞子、枸杞子、酒萸肉、山藥、茯苓、菟絲子、鹽續斷、川芎、雞血藤。若以腎氣虛為主，酌加覆盆子、補骨脂、炙黃芪、黨參等，溫補腎氣以調經;以腎陰虛為主，酌情選加墨旱蓮，知母等，滋陰養血調經;瘀血癥重，酌加桃仁、紅花、雞血藤之類;以腎中精血虧虛為主，酌情選加紫河車、何首烏等，填精益髓。

2.2 脾虛痰濕 該證臨床以肥胖型PCOS患者多見，多呈現高雄激素狀態，膚色暗沉，與瘦型PCOS患者相比需較長治療周期。臨床癥見：形體肥胖，飲食量少，納呆，食后腹脹，頭身困乏，胸悶泛惡，月經稀發量少，漸致閉經、不孕，舌淡胖或伴齒痕，舌苔厚膩，脈滑。治則：健脾和胃，除濕化痰。方予蒼附歸芎二陳湯加減，藥物組成：蒼術、香附、當歸、川芎、法半夏、陳皮、茯苓、生姜、甘草。若氣虛，酌加炙黃芪、黨參;陽氣不足，酌加桂枝、淫羊藿;瘀血阻滯，酌加桃仁、紅花、雞血藤;納食不化，酌加山楂、炒谷麥芽;伴腰膝酸軟，脫發等腎虛之證，加寄生、菟絲子、鹽續斷等。

肥胖型PCOS患者月經量少、稀發者，不宜急于求子。否則妊娠后胚胎著床不固，易于滑胎，若滑胎后再行調經則費時更久，增加治療難度，治療中需“預培其損”，先調經，再種子。

2.3 肝氣郁滯、瘀阻胞絡 肝郁氣滯也是婦科疾病重要的病機之一，由于月經不調日久以及不孕等因素，PCOS患者多精神壓力大，情志不遂，故患者常有肝氣郁滯之證。臨床多癥見：月經稀發量少，漸致閉經或不孕，伴脅肋脹痛，心情抑郁，煩躁易怒，面部痤瘡，舌紫、暗或有瘀點，苔白，脈弦。治則：疏肝理氣，活血調經。方予逍遙四物湯加減，藥物組成：當歸、川芎、熟地黃、赤芍、香附、柴胡、白術、白芍、茯苓。對于表現為口苦咽干、小便短赤、大便干結、舌暗紅、苔黃、脈弦數的肝經郁熱者，佐以清熱之品，加黃芩、牡丹皮、梔子等;表現為潮熱盜汗、口苦咽干、小便短赤、大便干結、舌紅、苔少、脈細數的肝經瘀熱、化火傷陰者，佐以滋陰柔肝之品，加生地黃、川楝子、女貞子、墨旱蓮等。

基于以上，腎虛為本病主要病機，主要致病因素為血瘀、痰濕、肝郁，所以在治療過程中，辨清主證的同時，需要兼顧臨床兼證，由于患者在臨床多表現為月經的延遲、量少的血瘀之證，故本病仍需強調活血通經之品。

2.4 周期治療，因時制宜 根據以上主證辨證治療基礎上，本病的治療尚需據月經周期來分期論治。經前期為陽長陰消期，酌補腎陽，行氣和血，使臟腑和順，血海滿盈，絡脈得通，促月事如常，內膜剝脫完全，促使周期正常演變，酌加淫羊藿、菟絲子、桃仁、紅花、雞血藤、川牛膝、益母草等;行經期，血海由滿而溢，治宜理氣活血調經，酌加香附、雞血藤、赤芍、益母草、川牛膝等;經間排卵期為重陰轉陽期，加活血通絡藥以促卵泡排也，以促進陰陽順利轉化，酌加丹參、皂刺、絲瓜絡、路路通、茺蔚子等;經后期為陰長陽消期，血海空虛，治以補腎填精，溫煦下元，充養血海為主，以助胞宮畜積、促卵胞發育、酌加杜仲、鹽續斷、菟絲子、覆盆子、酒女貞子、枸杞子、墨旱蓮等。

在月經周期的不同階段根據月經周期各階段的陰陽消長、氣血盛衰，因時制宜，采用不同的治法、方藥，以恢復“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的生理功能，青春期女性重在調經，育齡期婦女通過周期治療使月經規律、促進排卵、治療不孕的目的，若部分患者處于閉經狀態，暫無法區分月經周期者，多以活血利濕方酌加溫腎之品，“病痰飲者當以溫藥和之”，加桂枝、淫羊藿、菟絲子之品。

2.5 育齡期婦女妊娠成功后注意事項 臨床肥胖型PCOS不孕癥患者經治療受孕后治療后，有部分妊娠婦女出現胎停、自然流產等，尤以妊娠初期流產率較高。因而PCOS患者妊娠后應靜養安胎，在妊娠早期建議中醫藥保胎或中西醫結合安胎，積極預防孕產并發癥，改善妊娠結果。

3 典型病案

玉某，女，23歲，2018年6月24日初診。主訴：未避孕未孕2年，伴月經推后。現病史：患者近兩年來月經推后，在外院治療服用優思明半年，服藥期間月經正常，停藥后癥狀復發，現形體稍胖（160cm，65kg），多食少動，面部痤瘡，口唇多毛，大便秘結，舌紅苔厚膩，脈滑數，有孕要求。0-0-1-0，PMP：2018年3月16日，LMP：2018年5月20日，量少色黑，夾血塊，腹痛（+）。婦科陰道B超示：雙側卵巢多囊樣改變，2018年5月性六項示：睪酮（T）升高，LH/FSH 比值>2～3，雌二醇（E2）輕度升高。西醫診斷：多囊卵巢綜合征，中醫診斷：不孕，中醫辨證：痰濕阻滯，治則：健脾化濕，活血通經，處方：蒼附導痰丸合四物湯加減。當歸 20 g，川芎15 g，熟地黃20 g，赤芍20 g，雞血藤20 g，益母草30 g，阿膠20 g，蒼術20 g，香附20 g，陳皮15 g，茯苓30 g，法半夏20 g，生山楂30 g，丹參20 g，皂刺20 g，連翹20 g，菊花20 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，甘草6 g（4劑，2日1劑，飯后半小時溫服），囑患者控制飲食及高油高脂攝入，適當運動。患者服藥后月經于2018年6月29日來潮，無腹痛，腰酸，量少，色黑，余無異常，原方即效，守方再進，服藥3月后，月經周期基本正常，經量增多，患者體重減輕8 kg，面部痤瘡緩解，由于患者本人有孕要求，上方減連翹、菊花，加菟絲子、續斷、寄生服用，排卵前期加味五子衍宗丸，排卵期以上方加茺蔚子、絲瓜絡、路路通，服藥兩月后，2018年12月19日，患者復診，血HCG（+），B超示：早孕。囑患者靜養安胎，現待產中。

4 小結

多囊卵巢綜合征是女性無排卵性不孕的主要原因之一。西醫治療多囊卵巢綜合征所致的不孕大多是通過外源性激素的替代而起作用，不能從根本上整體調節人體的生殖內分泌，且妊娠率低[4]。由于腎虛為本病主要病機，主要致病因素為血瘀、痰濕、肝郁，在辨證治療的同時，應兼顧臨床兼證，并配合周期治療。

參考文獻：

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：359-362.

[2]何秀英，李沙沙，呂云霞，等.謝萍教授治療多囊卵巢綜合征經驗[J].湖南中醫雜志，2013，29（5）：28-30.

[3]馮里.李莉教授治療多囊卵巢綜合征不孕經驗[J].現代中醫藥，2010，30（6）：9.

[4]張瑞湘.中西醫結合對多囊卵巢綜合征所致不孕癥的研究進展[J].中醫臨床研究，2015，7（13）：148.