跗骨竇小切口內固定對跟骨骨折患者踝關節功能及并發癥的影響

陳俊勇，陳建新，宋衛東，曾 鋼，陳亞洲，劉培倦

跟骨骨折是骨科常見疾病，多與車禍事故、高處墜落和擠壓有關。跟骨骨折將嚴重損傷跟距關節，導致骨刺和骨折畸形愈合，具有較高致殘率，嚴重影響患者生活質量和身心健康[1]。既往，臨床上常采用外側L型切口內固定手術治療跟骨骨折，通過充分暴露骨折處進行治療，其固定效果良好，但術后并發癥較多，影響治療效果[2]。相關研究發現，跗骨竇小切口內固定具有微創、創傷較小和術后恢復效果較好等特點，效果良好[3]。基于此，本研究分析了跗骨竇小切口內固定對跟骨骨折患者踝關節功能及并發癥的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2019年12月南雄市人民醫院收治的70例跟骨骨折患者作為研究對象，按治療方法分為2組，各35例。觀察組，男25例，女10例；年齡范圍22～50歲，年齡(36.24±1.33)歲；骨折部位：左側29例，右側6例；致病因素：交通事故18例，高處墜落12例，其他5例。對照組，男24例，女11例；年齡范圍23～51歲，年齡(36.45±1.28)歲；骨折部位：左側28例，右側7例；致病因素：交通事故17例，高處墜落11例，其他7例。納入標準：均為單側閉合性跟骨骨折；根骨Sanders分型≥Ⅱ型；無代謝性疾病、糖尿病等；治療依從性較好。排除標準：踝穴部位皮膚因靜脈曲張引起營養性、血管和神經改變；既往有足跟部或小腿手術史；患先天性成骨不全或骨腫瘤等病理性疾病。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 術前，2組患者均接受冰袋外敷、患肢抬高、藥物等消腫治療，待軟組織消腫后再行手術。手術時，患者呈健側臥位，消毒鋪巾后行神經阻滯麻醉，將氣囊止血帶扎于患者大腿中上段，將壓力調整至400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在此基礎上，對照組采用傳統外側L型切口內固定，即主治醫師在患者患肢外踝上方約4 cm處，向下作一切口至外踝下方約2.5 cm處(足底皮膚與外側皮膚相交處)，然后轉120°向前至第五跖骨基底表面，再經皮膚切至骨外側壁等部位，充分暴露骨折、跟距和跟骰等部位。然后，首先復位下關節后關節面，再恢復關節面對合，再復位骨折處，恢復至Bohler角。然后，以距骨關節面為模板，復位跟骨后關節面，徹底復位后，將相應的跟骨鋼板彎至合適角度，置入骨折處，再根據患者骨折情況選擇植入骨條。最后，使用螺釘將各個破裂的骨塊固定，縫合皮瓣。觀察組采用跗骨竇小切口內固定，即主治醫師在跗骨竇作一約5 cm小切口，從腓骨尖(后關節面頂部)至跟骨前突，必要時可向第4 跖骨基底，位于腓骨下方，與足底平行。然后，將骨折端銳性分離并暴露，糾正跟結節的內翻畸形，使根骨高度恢復成正常水平。隨后，根據載距突骨塊和根骨結節的情況，采用空心螺釘進行固定，后關節面復位移位后，用空心釘導引針將載距突骨折進行臨時固定，再使用正確手法對外側壁進行擠壓，復位其膨出部分并固定。最后，采用生理鹽水將傷口沖洗干凈，放置壓力墊在外踝下，逐層縫合傷口和敷料包扎。術后，2組患者均去枕平臥5 h左右，將患肢抬高30°，隔天換藥，給予常規抗生素預防感染。根據患者實際情況進行不負重的踝關節功能鍛煉。2～3周可下床進行緩慢走動，9～12周可負重走動，但半年內應盡量不從事重體力勞動。

1.3 觀察指標 (1)比較療效，包括切口長度、手術時間、術中出血量和骨折愈合時間等。(2)比較治療后的踝關節和后足情況，采用AOFAS踝-后足評分系統進行評分，共100分，≥90分為優，75～90為良，50～75為中，<50為差。(3)比較治療前后的踝關節功能和足功能，分別采用Kofoed評分和Maryland評分判斷，總分均為100分，分數越高提示恢復情況越好。(4)比較治療前后的Gissane角和Bohler角。(5)比較治療前后的疼痛情況，采用視覺模擬量表(VAS)評分，共10分，分數越高提示疼痛越嚴重。(6)記錄患者術后并發癥情況，包括切口感染、距下關節炎、軟組織損傷和跟腓撞擊癥等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件分析，計量資料以(x±s)表示，行t檢驗；計數資料用百分比表示，行卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較 觀察組切口長度、手術時間、術中出血量、愈合時間優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組手術情況比較(x±s)

2.2 AOFAS評分比較 觀察組AOFAS評分優良率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組與對照組踝關節和后足功能AOFAS評分比較[例(%)]

2.3 VAS、Kofoed和Maryland評分比較 治療前，2組VAS、Kofoed和Maryland評分對比差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組Kofoed和Maryland評分均有所提高且觀察組高于對照組(P<0.05)，2組VAS評分均有所降低且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組與對照組VAS、Kofoed評分和Maryland評分比較(分，x±s)

2.4 Gissane角和Bohler角比較 治療前，2組Gissane角和Bohler角對比差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組Gissane角和Bohler角均有所改善(P<0.05)，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 觀察組與對照組Gissane角和Bohler角比較[(°)，x±s]

2.5 并發癥情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 觀察組與對照組并發癥情況比較[例(%)]

3 討論

跟骨骨折是跗骨骨折常見類型之一，多見于青壯年男性。跟骨骨折將導致關節面塌陷，造成皮膚組織黏連或僵硬，進而導致根骨形成骨刺或愈合畸形，增加致殘率[4]。目前，手術治療仍是跟骨骨折的首要治療方式。傳統手術采用外側L型切口內固定完成骨折復位治療，但術中切口較大，對患者骨折周圍的軟組織損傷較為嚴重[5]。相關研究[6]發現，跗骨竇小切口內固定的手術創面較小，對患者皮膚血供和軟組織損傷相對較輕。

本次研究結果發現，觀察組治療效果優于對照組，觀察組VAS評分低于對照組，2組Gissane角和Bohler角對比無明顯差異。分析其原因可知，跗骨竇小切口內固定是一種微創手術，通過對骨折處軟組織進行鈍性分離，保護腓腸神經，減少對外側動脈及跗骨竇周圍的血管網的損傷，進而減少術中出血量等。并且，該手術創面較小，能有效縮短患者手術時間，減輕患者術后疼痛，進而提高骨折愈合速度[7]。相關研究[8]發現，傳統的外側L型切口內固定創口較大，易損傷軟組織和皮膚血供，加重患者疼痛感，且骨折愈合較為緩慢。2種手術方式分別采用鋼板和空心螺釘固定，固定穩定性均較好。王磊等[9]研究發現，STA組手術時間、皮膚切口長度、術中出血量等手術指標均優于ELA組，2組手術前后Bohler角和Gissane角的變化相比，與本文研究相符，進一步說明跗骨竇小切口內固定能縮短手術時間和骨折愈合時間，減輕患者術后疼痛，但對Bohler角和Gissane角的影響差異不明顯。

本次研究結果發現，觀察組AOFAS評分優良率、Kofoed和Maryland評分均高于對照組，觀察組并發癥發生率低于對照組。分析其原因可知，外側L型切口內固定治療時，雖皮層組織剝離較廣泛，但對關節面的顯露并不明顯。并且，手術創口較大，易破壞跟骨外側皮膚的正常血供，將增加并發癥風險[10]。相關研究[11]發現，跗骨竇小切口內固定雖手術創面較小，但骨折組織可充分暴露于視野下，便于主治醫師進行跟骨復位，有效提高復位準確度，進而降低術后發生關節炎的風險。并且，跗骨竇小切口內固定手術采用空心螺釘固定載距突骨塊和根骨結節等，能有效降低患者撞擊跟距關節面的風險，利于患者術后受損組織的恢復，提高踝關節功能改善情況。楊利等[12]研究結果表明，觀察組AOFAS評分和Karnofsky評分顯著高于對照組；觀察組并發癥發生率為11.31%，明顯低于對照組發生率47.17%，與本文研究結果相符，進一步說明跗骨竇小切口內固定對改善患者踝關節功能和足功能有良好效果。

綜上所述，跟骨骨折患者采用跗骨竇小切口內固定治療具有顯著效果，能有效縮短骨折愈合時間，促進踝關節功能和足功能恢復，同時減少并發癥的發生，具有較高安全性，值得應用。