降階梯思維在非創性胸痛患者急診預檢分診及搶救中的應用效果分析

張萍萍 秦娟萍

（南京醫科大學附屬南京醫院＜南京市第一醫院＞急診科 江蘇 南京 210006）

胸痛的病因復雜，非創性胸痛常見的有急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層、自發性氣胸、心包填塞、食管破裂等，其病情重、風險高，在短時間內可危及生命[1]，因此對于非創性胸痛患者應該給予快速正確分診及做出正確的處置。自從我院成為胸痛中心以來，胸痛患者不斷增多，胸痛患者進入急診，首先接觸的是急診預檢分診護士。作為急診預檢護士，根據患者的主訴、癥狀及相關客觀檢查，應快速鑒別出胸痛的疾病，同時對其危險性給予準確的評估并作出正確的處置，協助醫生給予及時診治，盡早明確診斷，是減少誤診及漏診的關鍵。因此，快速、正確的評估及搶救可為非創性胸痛患者贏得寶貴的時間。

降階梯思維方式應用于急診分診及搶救，是指對患者的急診癥狀進行鑒別，充分考慮患者病情進展情況，從嚴重疾病到一般疾病，從發展迅速致命性疾病至進展緩慢的疾病依次進行鑒別的思維方式，并在限定的時間內對患者病情進行綜合判斷及快速分析，并根據輕重緩急對患者制定控制措施，從而快速處理患者各種情況[2-3]。急診預檢分診護士采用降階梯思維方式在短時間內對疾病的準確判斷率直接影響患者救治時機，搶救室護士采用降階梯思維方式，縮短了患者疾病的確診時間，提高了搶救成功率。本次研究對降階梯思維方式在非創性患者急診預檢分診及搶救中的應用效果分析，具體報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月—12 月我院接收的非創性胸痛患者763 例，其中男性562 例，女性201 例；年齡為22 ～89 歲，平均年齡為（42.17±5.44）歲，發病時間為0.5 ～15 小時為對照組；將2018 年1 月—12 月我院接收的840 例胸痛患者為干預組，其中男性596 例，女性244 例；年齡為24 ～86 歲，平均年齡為（41.95±5.62）歲。本研究由醫院倫理委員會審核批準。兩組非創性胸痛患者年齡、性別、發病時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）非創傷性胸痛；（2）所有患者均自愿接受滿意度調查；（3）具有一定語言交流、溝通能力。

排除標準：（1）患者存在精神疾病或既往有精神病史；（2）創傷性原因引發的胸痛；（3）已在外院確診者；（4）拒絕配合急救干預。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用常規分診方法：非創傷性胸痛患者到室，急診預檢護士予接診（1）詢問患者的主訴及伴隨癥狀；（2）收集相關的客觀資料：生命體征等；（3）對主訴和客觀資料進行綜合分析，對患者進行全面的分析，進行分診，將患者送入相關科室就診[4]。

1.3.2 干預組：培訓：人員：我科有護士40 名，全部自愿參加此研究，年齡為23 ～43 歲，其中副主任護士2 名，主管護師4 名，護師14 名，護士20 名。

培訓方式：理論授課、案例分享、臨床實踐

對前來急診就診的非創性胸痛患者采用降階梯思維方式進行預檢分診：患者到達急診分診臺，除常規分診外，預檢分診護士根據我院自制的非創性胸痛患者的分診表（見樣表1）在10分鐘內逐項詢問患者，完成病史的收集并記錄，然后立即安排患者行胸痛綠色通道，將患者分診為Ⅰ級、Ⅱ級，安排患者至搶救室胸痛床位。搶救室護士立即監測生命體征，從氣道、呼吸、循環、意識及生命體征對患者進行評估：

（1）降階梯思維第1級處理，識別高危胸痛：缺血性胸痛（包括ST 段抬高型心梗、非ST 段抬高型心梗、不穩定型心絞痛）。10 分鐘內完成床邊心電圖，20 分鐘內完成心肌損傷標志物、電解質、D-二聚體檢測。

（2）當心電圖正常或非缺血性改變時，進入降階梯思維第2 級處理，排除高危胸痛：非缺血性胸痛（主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、心包填塞）：患者進入搶救室首先接觸的是搶救室護士，當患者病情出現“三個不相稱”[5]：胸痛與心電圖表現不相稱、癥狀與生命體征不相稱、雙側血壓與休克不相稱，及時完成主動脈或肺動脈增強CT，請相關科室會診進行下一步治療。

（3）排除高危胸痛患者后進入降階梯思維第3 級處理，識別中危胸痛（消化系統、呼吸系統、骨骼肌肉疾病等其他疾病）：留觀4 ～8 小時，完善相關檢查。

樣表1：

1.4 觀察指標

觀察兩組預警時間、最終疾病確診時間、搶救室滯留時間、非創傷胸痛患者漏診情況并按照組別實施統計和整理分析。

（1）預警時間：下頜以下至上腹部疼痛患者到達急診分診至擬診時間；

（2）最終疾病確診時間：患者病情疾病確診時間；

（3）患者在搶救室滯留時間：從患者入搶救室至出室的時間；

（4）兩組非創傷胸痛患者漏診情況比較。

1.5 統計學方法

本次研究數據采用SPSS21.0 軟件處理，計數資料用n 統計，χ2檢驗，計量資料用±s 表示，用t檢驗，，若檢驗所得的P值＜O.05，所對比的數據具有顯著差異，且有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組非創性胸痛患者預警時間、最終疾病確診時間、搶救室滯留時間、分診評估時間比較

兩組患者的預警時間、最終疾病確診時間、在搶救室滯留時間及分診評估時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者預警時間、最終疾病確診時間、搶救室滯留時間、分診評估時間比較（±s，min）

表1 兩組患者預警時間、最終疾病確診時間、搶救室滯留時間、分診評估時間比較（±s，min）

組別 例數 預警時間 最終疾病確診時間搶救室滯留時間 分診評估時間干預組 840 4.86±1.53 38.59±3.46 46.64±4.58 8.55±1.46對照組 763 12.23±2.45 48.56±4.89 54.82±3.67 15.45±2.56 t - 72.93 47.45 39.21 67.03 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組非創性胸痛患者漏診情況比較

非創傷性患者胸痛的致命性疾病有缺血性胸痛（包括ST 段抬高型心梗、非ST 段抬高型心梗、不穩定型心絞痛）和非缺血性胸痛（主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、心包填塞）等。本研究發現干預組中缺血性胸痛和非缺血性胸痛患者漏診率比對照組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組非創性胸痛患者漏診情況比較[%（n/n）]

3.討論

應用降階梯思維方式在非創傷性胸痛患者的預檢分診和搶救中，能夠讓護士在預檢分診和搶救工作中能夠更快、更準確的分析患者病情的輕重緩急，快速合理分診，提高了護士的分析、判斷及處理問題的能力[6-7]。

我院胸痛中心建立在急診，因此我科對急性非創性胸痛患者分診及搶救作為重點和難點，對急診預檢分診護士及搶救護士要求也更高。急診預檢護士及搶救室護士，應掌握科學的分診思維及專業能力，提高患者的分診準確率，同時協助醫生快速的對患者的進行確診，縮短患者的就診時間，為患者救治贏得時間。我科采遵循用降階梯思維方式對非創傷性胸痛患者急診預檢分診和搶救，從而急診預檢和搶救室護士對非創傷性胸痛患者根據患者的主訴、癥狀和客觀資料，從迅速致命性疾病到一般慢性疾病依次進行鑒別，啟動綠色通道，在較短的時間內針對性的進行各項檢檢驗項目，盡早識別高危胸痛患者，減少院內延遲，提高患者治療效果。