1 型糖尿病合并骨質疏松的夏科氏關節病1 例報道并文獻復習

劉通 戴晨琳

（天津醫科大學總醫院內分泌代謝病科 天津 300052）

夏科氏關節病為神經營養障礙性關節病，又被稱為Charcot關節病。在合并有多種危險因素的糖尿病神經病變患者中，其發病率為0.8%～7.5%，且易漏診。延誤診斷將導致正常組織結構破壞、繼發破潰、骨髓炎甚至截肢的發生，給患者及家庭帶來巨大的痛苦及經濟負擔。

骨質疏松癥是一種以骨量減低和骨組織微細結構破壞為特征，導致骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。糖尿病可以通過多種途徑影響骨代謝，而降糖藥物對骨代謝也有一定的影響。1 型糖尿病是一種自身免疫性疾病，T1DM 患者常表現為骨皮質變薄、骨形成降低、骨礦化減慢，骨密度和骨礦含量減少。

臨床中對糖尿病夏科氏關節病報道較少，而同時合并骨質疏松的1 型糖尿病夏科氏關節病較為罕見。現將我院收治的這一特殊病例報道如下，并進行相關回顧。

1.病例簡介

患者女性，26 歲，因“多飲、多尿、多食15 年余，反復右足骨折2 年3 次”入院。患者15 年前無明顯誘因出現多飲、多尿、多食等癥狀，于外院就診，測血糖28mmol/L、經檢查診斷為“1型糖尿病”，應用諾和靈30R 降糖，約20 ～30IU/日，測空腹血糖8 ～10mmol/L，無生活方式干預，反復發生酮癥，1 ～2 次/年。12 年前始聯合應用二甲雙胍、阿卡波糖治療，血糖控制尚可，10 年前自行停用口服降糖藥物，應用諾和靈30R 治療，用量40 ～75IU/日，血糖控制差。4 年前因血糖控制不佳，調整降糖方案為諾和靈R 早14IU、午20IU、晚14IU 餐前及甘精胰島素12IU 睡前皮下注射，空腹及餐后血糖均17 ～20mmol/L，無低血糖。2 天前就診于我科門診，查尿酮體2+，未治療，次日復查尿酮體陰性。自發病來，無視物模糊，有四肢麻木、口渴、多尿。

2 年余前無明顯誘因出現右足趾腫脹，無皮膚破損，于外院查右足平片示：右足拇趾近節骨折、部分伴骨痂形成，右足第2 趾骨近節骨折。考慮為“右足趾骨折”，因血糖明顯升高未進一步手術治療，臥床休息2 月后復查右足平片：右足第1、2 趾骨近節、第3 跖骨頭骨折伴骨痂形成，未進一步診治。1 年余前因走路滑倒后，就診于外院，診斷為“右足第1、2 趾近節趾骨骨折，右足第3 跖骨骨頭骨折”，未行關節復位、手術等治療，臥床休息3 月，骨密度Z 值：腰椎1-4：-1.1，股骨頸：-2.4，全髖：-1.7，予維生素D3 1000IU qd 口服。半年前因行走時不慎扭傷右足，出現右足踝腫脹，無疼痛，于外院就診，右足平片示：右足跟骨頭骨質不規整。未行復位、手術治療，臥床休息3 月余后，復查右足平片：右距骨陳舊骨折不愈合，右踝周圍多發游離骨片影，右足第2 跖骨陳舊骨折（見圖1、圖2）。血鈣 2.50mmol/L，血磷 1.59mmol/L，堿性磷酸酶 116U/L。本次以“糖尿病、反復骨折待查”入院。平素素食為主，幾乎無攝入蛋、奶類食物，便秘，排便1 次/2 ～3日，體重近2 年增加15kg。

圖1 右足X 線

圖2 右足X 線

查體：體型偏胖，身高163cm，體重78kg，BMI 29.36kg/m2。有牙齦腫脹，齒列缺損。右足踝部關節腫脹，無壓痛（見圖3、圖4）。雙側足背動脈搏動可觸及，稍減弱，右側為著。雙下肢觸覺、壓力覺均減退，平面至小腿中部，雙下肢溫度覺減退，平面至大腿。雙下肢位置覺正常存在。

圖3 雙足外觀

圖4 右足外觀

入院后輔助檢查：堿性磷酸酶108U/L，血鈣2.26mmol/L，血磷1.55mmol/L。糖耐量試驗：空腹葡萄糖24.7mmol/L，2 小時葡萄糖31.18mmol/L；空腹胰島素8.9mU/L，2 小時胰島素5.8mU/L；空腹C 肽＜0.01ng/ml，2 小時C 肽＜0.01ng/ml。糖化血紅蛋白 12.0%。糖尿病自身抗體：胰島細胞抗體（-），谷氨酸脫羧酶抗體（+）。骨標三項：血清骨鈣素16.85ng/ml，I 型膠原羧基端片段0.39ng/ml，總I 型前膠原羧基端肽131.80ng/ml。

眼底照相：糖尿病視網膜病變，陳舊性小出血點，左眼小片狀滲出。肌電圖：1.神經傳導速度：左脛神經、左腓神經運動波幅明顯減低，運動傳導速度明顯減慢，運動潛伏期延長；左脛神經、左腓淺神經傳導未能檢出確切波形；2.F 波，左脛神經F 波潛伏期延長，檢出率下降，可見軸突反射。雙手、腰椎、骨盆、脛腓骨X 片：雙手腕骨質疏松，骨端為著；雙手骨質增生伴軟組織腫脹；考慮胸12椎體壓縮性骨折，腰椎輕度骨質增生；骨盆插入部輕度骨質增生；右腓骨遠端及脛骨遠端骨質欠規整，右小腿及踝部軟組織腫脹。

入院后予制動、控制血糖、營養神經、補鈣、補充維生素D 等治療，癥狀緩解后出院。

2.討論

1 型糖尿病的重要發病原因是機體內存在可識別胰島自身抗原分子的特異性T 細胞。胰島素與成骨細胞表面的胰島素受體相結合，可促進骨細胞增殖，抑制腺苷酸環化酶活性。另外，胰島素缺乏可影響腎臟1-α 羥化酶活性，使活性維生素D 合成減少，鈣、鎂吸收減少，反饋性刺激PTH 分泌，導致破骨細胞活性增加[1]。1 型糖尿病骨病變主要包括：青少年糖尿病患者青春期骨骼縱向生長受影響；成年人骨密度減低，骨質疏松的危險性增加；骨折危險性增加；骨愈合和再生能力下降。

夏科氏足由1868 年法國神經病學家Charcot 首次詳細描述。其臨床特征以復雜神經病變引起的骨折及修復為特點。夏科氏關節病的病因復雜，目前考慮為存在神經血管病變[2]。糖尿病合并復雜神經病變的患肢血管通常對溫度改變所引起的擴張或收縮不再敏感[3]，但夏科氏關節病患肢血管仍受溫度影響。自主神經病變導致患足局部血流增加是該病發生的可能原因之一。血流量增加，活動引發炎癥狀態，在降鈣素基因相關肽(CGRP)、一氧化氮（NO）及P 物質(Substance P)的參與下[4-5]，導致如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）以及RANK-L 的釋放增加，引起骨重吸收增加，骨轉換異常，最終導致繼發性骨強度下降[5]。在骨組織構成方面，患病部位的骨組織存在明顯的炎癥浸潤以及骨小梁的異構[6]。

國外報道1 型糖尿病夏科氏關節病的發病率與2 型糖尿病患者相當[7]，也有報道表明前者的發病率更高些。1 型糖尿病血糖控制差及糖尿病飲食不規范的年輕患者，尤其是女性患者，該病更為常見，本例患者即是。夏科氏關節病早期無痛或微痛，伴局部腫脹、熱感，易被漏診和誤診，而延誤診治將導致發生截肢的風險增加5 倍，同時致死率明顯升高[8]。

目前，尚缺乏對該病特異性的生化指標及實驗室檢查，主要根據臨床表現及影像學形態變化進行診斷。臨床癥狀、MRI、放射線及組織學變化是評估病情進展的重要依據，然而臨床工作中上述方面的全面評估尚不完善。疾病早期診斷有賴于對疾病的充分理解、針對性查體以及全面的鑒別診斷[9]，而這些方面的缺陷也增加了早期診斷的困難。

夏科氏關節病根據臨床癥狀可分為急性期及慢性期。依據X 線平片表現和生理學階段分為4 期（前期、進展期、融合期、重構期）。前期X 線骨質無或輕微異常，僅有關節腫脹、紅斑、皮溫升高、感覺減退、深反射消失，常無痛感。進展期特點為軟組織嚴重腫脹，骨與軟骨的骨折、斷裂以及不同程度的關節半脫位。融合期的特點是軟組織腫脹減輕、骨痂增殖和骨折愈合固定。而骨性的關節強直和增生肥大則是重構期的典型表現[10]。

夏科氏關節病主要采取保守治療。內科治療的目的是足部減壓、治療骨疾病和預防骨折的發生。減壓是治療急性夏科氏病最重要的措施，能有效控制炎癥的加劇，進而減緩甚至防止畸形的進展[11]。針對骨質情況，雙膦酸鹽及降鈣素可能起到一定效果，但目前尚缺乏藥理學方面的獲益[12]。該病的復發率極高，大約在15%～30%左右。并且在發病的前3 年，大約21%的患者健側也會出現該病[9]。未來夏科氏疾病的主要治療方向將逐漸圍繞在疾病發生的分子機制甚至基因水平。精準的治療方案，將使夏科氏關節病的治療不僅只局限于對癥處理，更可以從病因學、形態學等多方面著手治療疾病，預防畸形甚至截肢的發生。

對糖尿病夏科氏關節病的認識不足，且容易反復、治療復雜，導致了該病極易漏診、誤診和治療困難。增強醫護的專業知識，加強宣傳，使高危人群提高風險意識，出現類似癥狀及時就醫，盡可能做到早發現、早治療極為重要。成功的診斷及治療有賴于對疾病的充分認識及全面個體化的有效方案，一旦確診，對患肢的精細保護將有效避免疾病進展，并減少患者及社會的經濟負擔。