螺紋狀金屬鈦籠支撐植骨聯合自體骨髓間充質干細胞移植治療早期股骨頭壞死的效果觀察

羅兵 袁毅（通訊作者） 楊家福 瞿剛波 郝攀登 曾智江 楊也 李發東

（1 西南醫科大學附屬中醫醫院骨傷科 四川 瀘州 646000）

（2 西南醫科大學研究生院 四川 瀘州 646000）

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head， ONFH）多發于青壯年，致殘率高，約80%患者發病后發生股骨頭塌陷，關節損毀，目前尚缺乏有效防治方法[1-3]。采用股骨頭髓芯減壓自體髂骨骨移植術治療ONFH，其骨融合時間長，而且缺乏廣范圍支撐，容易發生塌陷[4-5]。本文采用髓芯減壓螺紋狀金屬鈦籠支撐植骨聯合自體骨髓間充質干細胞移植治療ONFH 15 例（18 髖），近期療效滿意，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2013 年1 月—2016 年1 月西南醫科大學附屬中醫醫院骨科收治的ONFH 患者，隨機分為治療組與對照組，采用髓芯減壓螺紋狀金屬鈦籠支撐植骨聯合自體骨髓間充質干細胞移植治療的ONFH 患者15 例（18 髖）為治療組，男10 例，女5例；年齡22～48 歲，中位年齡38.1 歲；按照世界骨循環研究學會(ARCO）分期，ⅡA 期3 髖，ⅡB 期9髖，ⅡC 期6 髖。對照組15 例（17髖）行髓芯減壓聯合自體髂骨植骨骨髓間充質干細胞移植術，男10 例，女5 例；年齡25 ～46 歲，中位年齡37.5 歲；ARCO 分期ⅡA 期4 髖，ⅡB 期8 髖，ⅡC 期5 髖。兩組病例在年齡、性別、分期等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 采集、分離與鑒定自體骨髓干細胞

在層流無菌手術室進行采集骨髓操作，手術室消毒在穿刺前12 小時完成?；颊哌M入手術室，采取仰臥位，術區進行常規消毒，鋪無菌洞巾，用利多卡因進行局部浸潤麻醉。麻醉完畢后，在髂前上棘不同深淺的地方用專用骨髓穿刺針多次抽吸，抽吸的血液注入附有抗凝劑的無菌血袋，總量約300 毫升。過濾掉血塊和脂肪，對過濾后的骨髓血用全封閉血細胞處理儀進行細胞分層，采集中間層的骨髓干細胞50 毫升備用。

1.2.2 髓芯減壓螺紋狀金屬鈦籠支撐植骨聯合自體骨髓間充質干細胞移植術

麻醉生效后，患者取仰臥位，患髖高于健側，在消毒、鋪巾后，常規取髖外側長約5 厘米切口，充分暴露股骨大粗隆下外側骨皮質。在C 型臂引導下，確定進針點與壞死中心點的連線居于股骨頸中心，沿此線鉆入一直徑1.5 毫米克氏針，以直徑為1.0厘米的空心鉆沿此克氏針套入鉆出直徑為1.0 厘米的骨性通道至股骨頭軟骨下骨0.5 厘米處。用刮匙經此通道刮除壞死骨。取髂前上棘后方長約3 厘米皮膚切口，逐層切開，截取三面皮質髂骨及部分松質骨。將松質骨植入螺紋狀金屬鈦籠，鈦籠頂端植入自體三面皮質髂骨，混合自體骨髓間充質干細胞，沿隧道打入金屬鈦籠支撐植骨，鈦籠應植于壞死區域的軟骨下0.5 厘米，將手術床向健側適當傾斜后，股骨近端外側骨皮質減壓通道植骨后以明膠海綿和骨蠟封閉骨隧道口。

1.2.3 髓芯減壓植骨聯合自體骨髓間充質干細胞移植術

麻醉、手術步驟、骨性通道鉆取及刮除壞死骨組織同前，將三面皮質髂骨混合骨髓間充質干細胞后，植入至軟骨下骨0.5厘米，將骨隧道內填塞含骨髓間充質干細胞的自體松質骨。

1.2.4 術后治療與功能鍛煉

手術后予預防感染治療24h，予三七粉口服改善微循環等治療，常規應用抗凝藥物5～7天，3天后CPM髖關節被動功能鍛煉，3 周后扶拐下床活動，禁止負重。術后1 周、3 月、6 月、12 月、18 月復查X 線片、MRI，根據股骨頭內骨壞死修復情況，決定是否允許棄拐行走。

1.3 評定指標

（1）對髖關節功能進行治療前后Harris 評分。評分在70以下為差，70 ～79 為可，80 ～89 為良好，大于等于90 分為優。（2）股骨頭壞死面積評價：通過測量治療前后股骨頭磁共振冠狀面上的壞死面積比進行評價。

1.4 統計學方法

運用SPSS21.0 軟件對數據進行分析，各組治療前后Harris評分t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無并發癥發生。經過12 ～25 個月（平均16 個月）的隨訪，髖關節疼痛、功能、關節活動度評分均明顯改善。治療組術后患髖Harris 評分為（89.5±8.5）分，術前評分為（55.8±7.2），差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組術后患髖Harris 評分為（78.5±5.5）分，術前評分為（54.5±7.8），差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組與對照組術后末次隨訪時Harris 評分具有顯著性差異（P＜0.01），見表。

表 治療組與對照組術前、術后Harris 評分（±s，分）

表 治療組與對照組術前、術后Harris 評分（±s，分）

術前 55.8±7.2 54.5±7.8 0.18術后 89.5±8.5 78.5±5.5 0 0.000 0.000 .001 P -

2.2 兩組治療前、后骨壞死面積變化值△S 比較

兩組術前磁共振顯示骨壞死百分比比較差異無統計學意義(P＞0.05)，末次隨訪時，實驗組手術前后磁共振顯示壞死面積變化值△S 均數為1.24±0.18，對照組手術前后磁共振顯示壞死面積變化值△S 均數為0.79±0.19（t=4.05，P=0.000），兩組差異具有統計學意義。

3.討論

對于ONFH 的早期診斷和治療目的，就是要終止或者減緩股骨頭的壞死病程，減輕或者避免股骨頭塌陷[6]。在股骨頭早期壞死的病例中，壞死股骨頭內高壓力、骨組織水腫狀態可以通過髓心減壓得以減輕、改善骨修復的內環境，以利新骨爬行替代[7]。骨髓間充質干細胞具有分化為成骨細胞、血管內皮細胞、成纖維細胞等的多向分化潛能，一方面提供種子細胞，分化為成骨細胞；另一方面可分泌促進血管生成的細胞因子，促進血管的生成[8-10]。本文顯示異體骨及人工骨的成骨活性較自體骨移植弱，可能與機體對異體骨及人工骨的排斥反應有關。

本文進行了髓芯減壓、螺紋狀金屬鈦籠支撐植骨聯合自體骨髓間充質干細胞移植術，該術式以三面皮質骨、填充松質骨的金屬鈦籠聯合骨髓干細胞移植作為支撐，可顯著增加支撐骨的支撐范圍，減輕或者避免了股骨頭塌陷。富含骨髓間充質干細胞的松植骨在金屬鈦籠的支撐下得以與骨隧道及軟骨下骨接觸，防止骨吸收，加速成骨過程。

本術式的優勢：（1）金屬鈦籠支撐植骨較單純植骨強度更高，不易發生塌陷，金屬鈦籠支撐植骨對松質骨具有較好的保護作用，防止其被吸收，在移植骨與骨隧道愈合前，不發生植骨塊吸收及骨折；（2）髓芯減壓，可以減輕壞死的股骨頭內壓力，改善股骨頭內血液循環，有利血管再生；（3）富集骨髓間充質干細胞的松質骨可以更好的成活、成骨，增強壞死股骨頭的負重能力；（4）手術操作簡單，技術易于推廣應用。

總之，髓芯減壓金屬鈦籠支撐植骨、聯合骨髓干細胞移植治療早中期ONFH 是一種行之有效的治療方法。值得進一步研究、推廣應用。