規律內鏡用于肝硬化食管靜脈曲張出血首次行內鏡治療成功后續治療的價值

王培正 張威 王薇 趙松

食管靜脈曲張(EV)二級預防措施包括內鏡治療、藥物治療等，既往報道認為以非選擇性β-受體阻斷劑(NSBB)為代表的口服藥物雖能降低心輸出量及內臟循環阻力，調節門靜脈血流及壓力，預防再出血，減少遠期死亡率，但伴心律失常、房室傳導阻滯、頑固性腹水的患者并不適用[1]。有報道顯示，內鏡下多次套扎或硬化能緩解曲張靜脈，減少再出血死亡率[2]。

資料與方法

一、一般資料

將因肝硬化EV出血首次行內鏡治療成功的患者146例納入研究樣本，所選時間段為2016年1月—2017年12月，男92例，女54例，年齡18～85歲(51.7±10.3)歲。肝硬化EV出血判斷按有關標準[3]進行，且均為首次內鏡治療成功者；伴明確的酒精性、病毒性或其他肝硬化病史；既往未接受過外科干預，如內鏡下相關治療等。排除標準：(1)消化系統原發性腫瘤；(2)嚴重心、肺等器質性病變；(3)肝癌或其他惡性腫瘤；(4)2 級以上肝性腦病；(5)多種原因致食管狹窄；(6)伴廣泛門靜脈栓塞或嚴重門靜脈海綿樣變等。獲知情同意及院醫學倫理委員會批準。分組按抽簽隨機方法，見表1。

表1 兩組一般資料[%，(±s)]比較

二、方法

采用日本Olympus公司生產的GIF-H260型或GIF-XQ260型電子胃鏡，套扎器選擇美國Wilson-Cook公司生產的內鏡用6連發橡皮圈套扎器，人體組織膠黏合劑采用秦皇島市科峰醫療器械有限公司生產的α-氰基丙烯酸烷基酯。每次內鏡治療前均構建靜脈通道，予以常規胃鏡檢查，探查GOV情況，一旦發現活動性出血，先行出血部位套扎處理，行規律內鏡治療。參考有關標準[3]，合并GOV1型者根據食管靜脈曲張處理，選擇密集式套扎法，自食管齒狀線下方2～5 cm處螺旋形向上，且邊退邊扎，確保兩點間距1～2 cm，待完畢后探查是否存在活動性出血，無出血后再退鏡。合并GOV2型、GOV3型者，實施“三明治”法(即50%葡萄糖-組織膠-50%葡萄糖)，直至胃靜脈曲張基本消失或癟曲后再選擇同樣方法行內鏡下套扎術。觀察組患者1～3月內規律胃鏡隨訪，按照GOV情況予以連續內鏡下套扎術或聯合組織膠注射，按曲張程度決定每次組織膠用量。首次治療成功后以電話、門診胃鏡復查等方式追蹤隨訪，明確患者曲張靜脈變化及并發癥等情況。首次治療后隔4周行EV(GOV1)內鏡復查，第2、3次治療后間隔5周復查。療效判定[3]：(1)緩解：治療前后內鏡下顯示EV降級，胃靜脈曲張明顯癟曲，黏膜呈現的色澤消失；(2)復發：胃鏡復查顯示緩解，或消失曲張靜脈又呈現或呈加重狀態；(3)再出血：患者便血、嘔血再次出現，短期內(首診1個月內)血紅蛋白、血壓急劇下降，心率顯著增加，符合急性失血臨床表現，內鏡示食管或胃靜脈曲張處于活動出血狀態。EV分級判定[3]：無紅色征，曲張靜脈呈直線，判定為輕度；曲張靜脈呈直線且有紅色征，或曲張靜脈處于蛇形迂曲隆起狀態且無紅色征，判定為中度；有或無紅色征，曲張靜脈迂曲，呈結節樣、瘤樣，判定為重度。GOV分級判定[3]：EV朝下延伸直至食管胃交界處下方5 cm以內，判定為GOV1型；EV朝下延伸，越過食管胃交界處，順著胃大彎繼續，則為GOV2型；EV 順著胃小彎、胃大彎、胃底延伸，則為GOV3型。

三、統計學方法

結 果

一、觀察組規律內鏡治療及曲張靜脈緩解狀況分析

觀察組中33例合并GOV1按EV同處理，首次內鏡治療后行EV(GOV1)復查，示EV緩解率為45.2%；所有患者均行第2次內鏡治療，后復查示緩解率為87.7%；其40例中重度接受第3次內鏡治療，后復查示緩解率為100.0%；24例合并GOV2或GOV3者內鏡下套扎術時按病情聯合組織膠注射，經2～3次治療后23例(95.8%)消除(表2)。

二、 EV復發、再出血及死亡情況比較

觀察組1月內EV復發率、再出血率和死亡率分別為1.4%(1/73)、0、0，對照組依次為4.1%(3/73)、2.7%(2/73)、1.4%(1/73)；觀察組12月內EV復發率、再出血率和死亡率分別為15.1%(11/73)、4.1%(3/73)、0，對照組依次為41.1%(30/73)、32.9%(24/73)、8.2%(6/73)；觀察組20月內EV復發率、再出血率和死亡率分別為20.5%(15/73)、13.7%(10/73)、4.1%(3/73)，對照組依次為72.6%(53/73)、56.2%(41/73)、20.5%(15/73)。兩組1月內EV復發率、再出血率、死亡率比較無顯著性差異(P>0.05)；隨訪12月內及20月內，觀察組EV復發率、再出血率、死亡率顯著低于對照組(P<0.05)。

三、兩組胃靜脈曲張出血與并發癥發生情況比較

觀察組胃靜脈曲張出血發生率為0，較對照組的19.2%(14/73)有顯著性差異(P<0.05)。觀察組上腹部不適、消化道潰瘍、發熱和胸骨后疼痛發生率分別為13.7%(10/73)、13.7%(10/73)、20.5%(15/73)和12.3%(9/73)，對照組分別為19.2%(14/73)、9.6%(7/73)、15.1%(11/73)、23.3%(17/73)。兩組其他并發癥無顯著性差異(P>0.05)。

討 論

本研究結果顯示，觀察組持續2～3次規律內鏡治療后EV緩解率明顯高于首次治療后緩解率，而隨訪12月內及20月內，觀察組EV復發率、再出血率、死亡率較對照組低，證實肝硬化EV出血患者首次套扎后緩解率相對較低，復發率、再出血率均較高，而持續多次套扎治療后療效確切。規律內鏡用于肝硬化EV出血首次行內鏡治療成功后續治療中能緩解EV，改善再出血及死亡情況[4-7]。筆者認為，內鏡下套扎術雖具有耗時較短、操作簡單、止血效果確切等優勢，但針對黏膜下層深靜脈、交通靜脈與側支血管，其完全結扎困難，尤其伴胃靜脈曲張者，該術式可致胃靜脈血管內壓上升，破裂出血風險增加。而肝硬化EV出血者首次行內鏡下套扎術后予以定期內鏡隨訪，接受規律內鏡治療，必要情況下予以持續多次套扎治療，能提高EV緩解率，降低復發率及再出血率，改善患者預后。

本研究發現，觀察組24例合并GOV2或GOV3者首次治療后消除率僅為54.2%，通過2～3次治療后消除率達95.8%，隨訪期間未出現胃靜脈曲張出血；而對照組合并GOV2或GOV3者26例，未接受規律內鏡治療，隨訪期間胃靜脈曲張出血發生率達19.2，證實肝硬化EV出血合并胃靜脈曲張者首次內鏡治療后消除率較低，但持續多次規律內鏡治療療效確切。有報道發現，胃靜脈曲張單獨出現風險高達5%～12%，一旦其與EV經過胃短、胃左-奇靜脈等側支循環互通，肝硬化EV合并胃靜脈曲張風險高達10%～50%，此類患者行單純內鏡下套扎術，可能導致胃靜脈曲張內壓增加[8-10]。而組織膠注射治療能促使胃-食管靜脈曲張內血流受阻，故肝硬化EV出血合并胃靜脈曲張者接受內鏡下套扎術時可按照患者實際病情選擇組織膠注射治療，但因伴門靜脈高壓，且肝硬化病因存在，故仍需持續多次治療根除曲張靜脈，預防復發及再出血[11-14]。此外，本研究發現，兩組上腹部不適、消化道潰瘍、發熱、胸骨后疼痛發生率并無明顯變化，證實肝硬化EV出血患者首次內鏡治療成功后行后續規律內鏡治療，安全性較好，與以往文獻報道[15]相符。筆者認為，肝硬化EV出血患者首次內鏡治療成功后行后續規律內鏡治療能緩解曲張靜脈，改善再出血死亡情況，相較于保守治療來講，消化道潰瘍等并發癥并無明顯增加，證實其安全性較好。

表2 觀察組規律內鏡治療及曲張靜脈緩解狀況(%)分析

綜上，肝硬化EV出血患者首次行內鏡治療成功后接受后續規律內鏡治療，對減輕EV程度、預防復發再出血及死亡均具有重要作用。